Diskusjonen om prioritering i det norske helsevesenet følger en godt opptråkket løype. Oppmerksomheten rettes dels mot manglende politisk vilje til å bevilge de ressurser som trengs i sektoren. Dels kritiseres politikernes unnfallenhet når de blir bedt om å tydeliggjøre hvilke tiltak og pasienter som bør nedprioriteres når ikke alle kan få.

Selv om diskusjonen er både interessant og viktig, er det likevel på tide å åpne for andre perspektiver. I andre land debatteres det for eksempel om helsepolitiske prioriteringer bør ses i sammenheng med den enkeltes ansvar for sin helse. En slik debatt bør ønskes velkommen også i Norge, fordi den kan bidra til å gjøre skillet mellom offentlig og personlig ansvar klarere. Men for å slippe katta ut av sekken med det samme: Det er gode grunner til å være varsom med å bruke prinsippet om egenansvar for helse som grunnlag for prioriteringsbeslutninger.

Debattens bakgrunn er denne: En rekke av de helseproblemene vi erfarer i løpet av et liv, er knyttet til måten vi lever på. Ifølge Verdens helseorganisasjon brukes stadig mer av helsebudsjettene til å forebygge og behandle sykdom som har en klar sammenheng med usunne levevaner. Dermed melder det nokså provoserende spørsmålet seg: Har vi samme krav på et offentlig behandlingstilbud når vi med vitende og vilje gjør valg som øker vår risiko for sykdom og skade, som når vi uforskyldt blir syke?

I Norge, som i de fleste vestlige land, er etterspørselen etter helsetjenester større enn tilbudet. Det er verken mulig eller nødvendigvis alltid ønskelig å møte alle krav som stilles til helsevesenet. Tilbudet av offentlig finansierte helsetjenester må konkurrere med andre goder samfunnet skal tilby. Produksjonen av helsetjenester vil måtte skje innenfor bestemte budsjettmessige rammer.

Derfor er det behov for både politisk og faglig prioritering. Utfordringen for våre politikere er selvfølgelig dels et spørsmål om hvor store utgifter samfunnet samlet skal bruke på helsetjenesten. Men dels er det også et spørsmål om å prioritere mellom ulike helsetjenester, pasientgrupper og enkeltpasienter. Vi har et politisk vedtatt regelverk som skal gi rammer for hvordan de medisinskfaglige prioriteringene skal foregå.

I tråd med debatten om den enkeltes ansvar for sin helse, kan vi spørre: Bør regelverket endres, slik at det gis åpning for å forskjellsbehandle pasienter avhengig av livsstilsinformasjon? Skal det gis adgang til å nedprioritere dem som pådrar seg livsstilssykdommer eller be dem om å dekke deler av kostnadene selv?

I faglitteraturen er det tatt til orde for at samfunnsinstitusjonene bør utformes slik at goder og byrder fordeles på en måte som nøytraliserer betydningen av hell og uhell. Tanken er at alle samfunnets medlemmer så langt som mulig skal ha de samme mulighetene, uavhengig av omstendigheter den enkelte ikke kan gjøre noe med. Samtidig bør den enkelte få frihet til å velge hva hun skal gjøre eller ikke gjøre med sine muligheter, og hun skal holdes ansvarlig for de valgene hun foretar. Da må vi finne oss i at det oppstår ulikheter fordi folk velger forskjellig.

Sett fra denne synsvinkelen, må helseulikheter som skyldes den enkeltes adferd kunne aksepteres. Bare helseulikheter som er et resultat av faktorer utenfor individets kontroll, gir grunnlag for omfordeling. Dette innebærer at spørsmålet om hvorfor pasienten er blitt syk, eller har en høyere risiko enn andre for alvorlig sykdom, skal vektlegges i ressursfordelingen.

Hva betyr dette i praksis? Når det gjelder statens ansvar, antydes det to ganske ulike svar i faglitteraturen. Hvis forskjeller i livsstil forklares med ulike personlige prioriteringer og karaktertrekk, da vil også staten tilkjennes en begrenset rolle. Myndighetene skal sørge for generelle helsepolitiske tiltak som setter den enkelte i stand til å ivareta sin egen og familiens helse på best mulig måte – ved for eksempel å bidra med opplysning om sykdomsrisiko som følge av levesett og å sikre formell likebehandling i møtet med helsetjenesten.

Hvis forskjeller i livsstilsvalg forklares med ulikheter i tilgang til ressurser og informasjon, som igjen er et spørsmål om klassetilhørighet, strekker statens ansvar seg lenger. I tillegg til helsepolitiske tiltak spesielt rettet mot sårbare grupper, pekes det på behovet for å bruke virkemidler utenfor helsesektoren som kan bidra til å bygge ned klassesamfunnet: sikre gode barnehager og skoler som er tilgjengelig for alle, ha en aktiv arbeids- og boligpolitikk, sørge for subsidiert kollektiv samferdsel og så videre.

Selv i Norge er det et stykke igjen til idealsamfunnet, der alle gis de samme muligheter. Annerledes kan vi ikke tolke data som viser til dels store forskjeller i forventet levetid avhengig av sosial klasse og bosted. Dette alene gjør det vanskelig å anbefale bruk av egenansvarsprinsippet. I tillegg kommer utfordringene med å bruke prinsippet i møtet med den enkelte pasient.

En rekke spørsmål må besvares: Er pasientens levesett et resultat av valg eller av vane eller til og med avhengighet? Er pasienten tilstrekkelig informert, har hun evne til å forstå konsekvensene av sine valg og avveie ulike handlingsalternativer mot hverandre? Slike spørsmål er ikke bare vanskelige å gi et svar på, men kan også utfordre tillitsforholdet mellom lege og pasient.

Kanskje er det også grunn til å advare mot egenansvarsprinsippet fordi like helseskadelige handlinger ofte vurderes ulikt som følge av en bestemt form for moralisme. Risikoadferd knyttet til mat, alkohol, nikotin og sex er for mange mer kritikkverdig enn risikoadferd knyttet til sport og fritid. Og er det risikosport eller nyttig trim å sykle til jobben i storbytrafikken?

Den viktigste innvendingen mot egenansvarsprinsippet er prinsipiell. Spørsmålet om hva den enkelte kan holdes ansvarlig for, og spørsmålet om hva hun fortjener å få, er to forskjellige spørsmål. Vi kan legitimt bebreide hverandre for helseskadelig adferd. Det betyr at vi må tåle at helsetjenesten gir oss råd om å endre levesett. Dersom vi trenger behandling, men takker nei til et tilbud om hjelp til å få bukt med usunne vaner, må vi akseptere at vi står svakere i konkurransen om tilbud enn andre som kan nyttiggjøre seg hjelpen bedre. Vi skylder hverandre å gjøre vårt for at våre felles ressurser skal utnyttes på best mulig måte. Men dette er ikke det samme som å si at vi ikke har krav på hjelp hvis noe går galt.

I et samfunn av likeverdige må vi unne hverandre å trå feil, i den forstand at vi bør komme hverandre til unnsetning ved behov. Derfor er det lite ønskelig at informasjon om pasientens eget ansvar for sin helsetilstand skal brukes som grunnlag for prioriteringer.

Eli Feiring er førsteamanuensis ved Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo. En lengre versjon av kronikken kommer i RØST: Helse 2008-01.