Å diagnostisere betyr å bestemme egenarten av et fenomen ved å klarlegge karakteristiske kjennetegn. Innen medisinen innebærer det å diagnostisere å avgjøre hvilken sykdom pasienten lider av i henhold til et fastsatt klassifiseringssystem. Også psykiske lidelser kan diagnostiseres på denne måten, med utgangspunkt i de rådende klassifikasjonssystemene ICD eller DSM utviklet av den amerikanske psykiaterforeningen. Utvilsomt kan diagnostisk klassifikasjon være nyttig for enkelte formål, som for eksempel forskning. Men, er den hensiktsmessig i forhold til behandling? Dessuten, hva gjør diagnosene med vår selvforståelse?

En grunnleggende forutsetning for psykiatriske kategoriseringssystemer er en tro på at psykiske lidelser, i tråd med klassisk medisinsk modell, kan inndeles i adskilte sykdomsgrupper. Innen somatisk medisin innebærer en diagnose imidlertid i prinsippet kunnskap om bakenforliggende årsaker, sykdomsprosess og prognose, det vil si at diagnosen gir relativt fyldig informasjon om pasientens tilstand. Ikke minst betyr det at behandlingen følger av diagnosen. Slik er det ikke når det gjelder psykiske lidelser. I ICD-10 og DSM-IV finner diagnostisering sted i henhold til pasientens presenterte symptomer. Systemene er rent deskriptive, og uten teori om årsaker.

Diagnostisk klassifisering gir prioritet til de kjennetegnene personen har felles med en gruppe. Individuelle særtrekk overses. Et spørsmål er imidlertid hvor mye det som er «felles» egentlig utgjør. Problemet er at ett og samme symptom, for eksempel en fobi, kan ha ulik bakgrunn og eksistere på personlighetsmessig ulikt utviklingsnivå hos ulike personer. Et tvangssymptom kan hos én person være et symbolsk uttrykk for ubevisst konflikt, mens den hos en annen er en måte å fastholde et grep om realiteten på. En fobi kan være en oppmerksomhetssøkende teknikk, eller et våpen i en ekteskapelig strid. For å få et bilde av symptomets funksjon, og for å forstå pasienten, er det nødvendig med en langt mer individualisert og differensiert personlighetsbeskrivelse.

Klassifikatoriske systemer har også problemer når det gjelder validitet. DSM-systemet gir rom for betydelig variasjon når det gjelder symptomer og kliniske adferdsytringer, og bruken av systemet som utgangspunkt for forskning kan derfor gi en illusjon av klarhet. «Terrenget», eller individet, stemmer ofte ikke med kartet. I praksis kan det imidlertid synes som kartet oppfattes som mer virkelig enn terrenget. De ofte endeløse diskusjoner innen psykisk helsevesen om hvilken diagnose pasienten egentlig har, tyder på at det er lett å glemme at det er vi mennesker som har skapt kategoriene. Men, menneskeheten er ikke forhåndsinndelt i diagnostiske grupper! Samtidig er det nettopp denne typen gruppebasert diagnostikk som legges til grunn ved utarbeiding av såkalte veiledere som skal gi retningslinjer for behandling. Dette er et problem. Innen gruppen «deprimerte» er det for eksempel stor variasjon både når det gjelder grad av lidelse og med hensyn til motivasjon for behandling. Diagnosen «depresjon» omfatter både dype depresjoner og mer alminnelig nedtrykthet som svar på vanlige tap og skuffelser.

Klassifikatoriske systemer er normative i den forstand at de definerer hva som betegnes som avvikende eller patologisk og impliserer oppfatninger om hva som er normalt og hva som utgjør et sunt liv. Fra 1952 til 1994 økte antallet diagnoser innen DSM fra 60 til 350. Selv om den overordnede referanserammen er biomedisinsk, og diagnosene fremstår med et skinn av objektivitet, er det samtidig åpenbart at definisjonene av hva som skal regnes som «forstyrrelser» også er sosialt betinget. Velkjent er diskusjonen om homofili, som lenge var klassifisert som en sykdom. Beskrivelsene av seksualitet er også illustrerende: «vedvarende mangel på (eller fravær av) seksuelle fantasier og ønske om seksuell aktivitet» gir diagnosen «Hemmet seksuell lyst»; å unngå seksuell kontakt er «Seksuell aversjon». Den som har sex, men ikke får orgasmer, eller får dem for sent eller for tidlig, har en «Orgasmeforstyrrelse».

DSM-manualen understreker at alle diagnosene forutsetter at lidelsen forårsaker «betydelig ubehag eller relasjonsproblemer», og jeg benekter selvsagt ikke at de problemene som her er beskrevet, kan utgjøre betydelige livsvansker for personene det gjelder. Spørsmålet er likevel om det er noen vinning å innlemme dem i et system for kategorisering av sykdom. Gjennom slik klassifisering tas seksualitet ut av en menneskelig, relasjonell sammenheng og gjøres til et helseanliggende. Seksuelle valg, preferanser og problemer bestemmes innen en medisinsk referanseramme og i et medisinsk språk. Det tales som om «seksuell sunnhet» var en objektivt definerbar, medisinsk størrelse. I dette perspektivet representerer diagnostikken en medikalisering av alminnelige livsproblemer. Selve det at det eksisterer diagnostiske merkelapper av denne typen kan også fungere normerende, så vel for individet selv som for behandleren. Den enkeltes seksuelle funksjoner og preferanser betraktes som unormale.

Den voldsomme økningen i antall diagnoser gjennom de siste 50 årene innebærer at stadig nye områder av menneskelivet patologiseres: En røyker har «nikotinavhengighet»; en som er overdrevet opptatt av defekter i eget utseende kan få diagnosen «dysmorfofobi»; en vedvarende sint treåring risikerer å få merkelappen «trasslidelse». Uten tvil er dette problemer for den enkelte, men igjen er spørsmålet berettigelsen av en sykdomsklassifisering. I tillegg kommer at kriteriene for en del diagnoser har økt. Diagnosen «sosial fobi» er for eksempel utvidet slik at den risikerer å omfatte alminnelig engstelse for å dumme seg ut og mye av det vi har pleid å kalle sjenanse. Dermed slutter sjenanse å være sjenanse og blir sosial angst. Området for hva som kalles «normalt» blir tilsvarende innsnevret. Og dette berører vårt menneskesyn: Når mangfold omgjøres til patologi, står vi fare for å miste verdien av å ta for gitt menneskelig variasjon.

Hva gjør det med et menneske å få en diagnose på psykisk lidelse? Svaret avhenger selvsagt både av lidelsen og personens opplevelse av seg selv og sin egen livssituasjon. Utvilsomt kan diagnosen oppleves som en lettelse, både av pasienten selv og deres pårørende. Ikke minst gjelder dette alvorlige sinnslidelser som schizofreni. Diagnosen kan for eksempel gi et svar på «hvorfor man er sånn». Diagnosen kan også utløse opplevde rettigheter: med diagnosen i hånd kan pasienten klage over mangel på «riktig» behandling. Imidlertid kan diagnoser også fungere stigmatiserende og ekskluderende, man er ikke lenger fullverdig medlem av det normale fellesskapet, men redusert til en «sykdom». Eller den blir en selvoppfyllende profeti der den diagnostiserte handler i tråd med forventninger til rollen som «syk».

Det observatørblikket som kategoriserer galskapen har en parallell i det blikket man retter mot seg selv gjennom diagnosens briller. Kjernen er kanskje at diagnosen formidler at dette er noe man ikke kan noe for. Nå kan det som sagt være både riktig og befriende å få høre nettopp dette. Kanskje har personen gjort seg selv ansvarlig for forhold som er utenfor vedkommendes kontroll. Diagnosen korrigerer da en såkalt feilattribuering. Samtidig er det åpenbart at diagnosen kan innvirke på følelsen av ansvar for eget liv. Den kan for eksempel lett tjene som forklaring på handlinger: «Hun går ikke ut fordi hun har agorafobi.»

I et intervju våren 2009 med en ung gutt som bruker ferien til å spille dataspill i Vikingskipet, kom det frem at han spilte opptil 16 timer i døgnet. Det var så morsomt, «jeg er helt gal etter å spille!» Intervjueren spurte så om han kanskje spilte så mye fordi han hadde spillegalskap. Gutten sa seg enig. Eksempelet avslører den form for pseudoforklaring en diagnose kan representere: Tenkningsmessig skjer en umerkelig sirkulær bevegelse fra ren beskrivelse (gal etter å spille) til såkalt årsaksforklaring (spillegalskap).
Det dypere spørsmålet om «hvorfor?» forsvinner. I dette eksemplet hvilken mening og psykologisk funksjon spillingen har for gutten. Skrittet fra pseudoforklaring til ansvarsfraskrivelse kan være kort nettopp fordi man «ikke kan noe for» en diagnose. I dette perspektivet kan diagnoser bidra til å bygge opp under en offerkultur. Den andres diagnostiske blikk kan redusere personen til et objekt som ikke lenger er et «du». Vårt eget blikk på oss selv kan imidlertid være like reduksjonistisk, og vi taper følelsen av å være et «jeg».

Diagnostiske kategorier er formet i et symptomspråk og uttrykker en sykdom personen «har». Dette språket er på kollisjonskurs med et terapeutisk språk som søker å skape mening i den tilsynelatende uforståelige angsten eller depresjonen individet lider av. Historisk var Sigmund Freud den første som lot den gale komme til orde som subjekt, og som så symptomene som meningsfylte ytringer. Psykoanalysens far erstattet det kategoriserende blikket med en inngående lytting til den enkeltes historie, og fikk derved pasienten i tale. Den lyttemetoden han anviste gjør det mulig å fange opp de underliggende, knapt hørbare stemmene i individets tale, de stemmene som forteller om forbudte følelser, uantagelig begjær og om skjulte konflikter og savn.

Den psykoanalytiske samtalen tar utgangspunkt i den enkeltes spontane livsopplevelse, det er den subjektive erfaringen som er i fokus. Ikke sjelden er det en utfordring å få personen «ut» av diagnosen og gi ham individualiteten tilbake. Det er interessant at pasienter selv ofte endrer sin oppfatning av hva som er deres problem i løpet av en terapeutisk prosess. En mann starter med å presentere en «sosial fobi», men i løpet av behandlingen reformuleres problemet som en engstelse for å si ifra. Han er redd egen aggresjon, og trekker seg fra sosiale sammenhenger som ubevisst betyr konkurranse. Terapeuten søker også å analysere hvordan pasienten selv ubevisst opprettholder sitt lidelsesmønster, hans «egenandel» for eksempel i å tre inn i rollen som offer. Utfordringen er å finne en språkform som gir følelsesmessig kontakt med pasienten. Bare hinsides sykdomsspråket er det mulig å skape en dialog som er respektfull samtidig som den treffer pasienten på måter som fremmer utvikling og ansvarliggjøring.

Innenfor psykisk helsevern pågår i dag en diskusjon om hva som skal regnes som «evidensbasert praksis». Selv om klassifiserende diagnostikk kan ha en viss nytte og være nødvendig for forskning, er behandlingsråd basert på gruppetilhørighet helt utilstrekkelige. Det er et alvorlig problem for fagfeltet at denne behandlings- og forskningstradisjonen har tiltatt seg en autoritet det ikke er tilstrekkelig vitenskapelig grunnlag for. Alternativet er en individualisert vurdering av den enkelte pasientens personlighetsstruktur og aktuelle situasjon. Ikke minst er pasientens egen motivasjon vesentlig, en faktor som ofte neglisjeres i diskusjonen om hva som er «best» behandling.

Enkelte pasienter ønsker seg, og kan få hjelp av, kortvarige opplegg i kognitiv terapi for å komme seg ut av en deprimert tilstand, eller de er motivert for eksponeringsterapi for å bli kvitt en fobi. Andre, derimot, ønsker seg og trenger mulighet for en mer inngående samtale om seg selv og eget liv, der siktemålet er utforskning av repeterende, destruktive relasjonsmønstre. Når behandlingsveiledere gis form av generelle anbefalinger på grunnlag av gruppebasert klassifikasjon, vil de derfor kunne være misledende.

Sykdomsdiskursen preger i stadig større grad den offentlige arena, der kamp om rettigheter utspilles med diagnoser som innsats. Den dominerer i økende grad vår selvforståelse, og behersker også kliniske retningslinjer for behandling, som ofte utelukkende er basert på klassifikatorisk diagnostikk. Et slikt hegemoni er uakseptabelt.

Siri Erika Gullestad er professor i klinisk psykologi. Teksten er en forkortet versjon av et kapittel i boken Klinikk og laboratorium. Psykologi i 100 år. Boken er utgitt i forbindelse med 100-årsjubileet til Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo.