Tvang i psykiatrien
I et innlegg i Morgenbladet 8. juli argumenterer Ketil Lund nok en gang for sitt liberalistiske syn på innleggelse og behandling uten eget samtykke, det han kaller for «tvangspsykiatrien», og «tvangspsykiatriens grep». Det er gjerne slik man velger sine ord i jussens verden hvis hensikten er å male et bestemt bilde av sine meningsmotstandere, og så tvil om deres motiver og etikk. Lunds kritikk bygger på en gammeldags og unyansert forståelse av hva en psykose er, en forståelse jeg også har møtt hos hans meningsfelle, jussprofessor Jan Fridthjof Bernt.
Psykiske lidelser betraktes i dag som dimensjoner mer enn adskilte «sykdommer» (kategorier), med psykosen som det mest alvorlige sammenbrudd av våre psykologiske forsvarsmekanismer og delvis eller fullstendig tap av den virkelighetstestende evnen. Ordet «psykose» kan til norsk best oversettes med «alvorlig forvirringstilstand», hvor menneskets evne til å skille mellom indre og ytre sanseopplevelser er redusert eller falt bort, forbigående til å begynne med, og permanent hvis tilstanden forblir ubehandlet. Lunds logikk synes å forutsette at slike lidelser lever sitt eget liv, og antar sitt eget forløp, uten at intervenering fra omgivelsene har noen betydning.
Slik er det ikke.
Vi vet i dag at prognosen ved tidlig behandling påvirkes i positiv retning, og faktisk er tidspunktet for første behandling like viktig som selve behandlingen. Vi vet også at det er mulig å hindre overgang til psykose fra angst- og depresjonslidelsene som nesten alltid går forut for en psykose.
En annen sviktende logisk premiss er at det ikke «er bevist at tvangsbehandling virker». Det er å snu saken på hodet: Det er fordi det finnes virksom behandling, at man i visse tilfeller ? der en psykoselidende pasient ikke er i stand til å fatte rasjonelle beslutninger og således ivareta egen tarv ? tillates å gi slik behandling mot pasientens vilje, slik denne viljen uttrykkes i en forvirringstilstand som er så dyp at den er livstruende og akutt. Det er altså galt når Lund hevder at det ikke er påvist effekt av behandling under tvang. Flere undersøkelser har vist at pasientene som behandles med tvang, oppnår samme tilfriskning som de som behandles frivillig, på tross av at de er sykere ved behandlingsstart. Og vennligst ikke sidestill moderne psykiatrisk behandling av psykoselidelser med medikamenter!
Det å anmode storsamfunnet om å gripe inn overfor et familiemedlem i psykose er en stor belastning for de pårørende. Etter en revisjon av Lov om psykisk helsevern tidligere på 2000-tallet ble derfor pårørende «fritatt» for slik plikt, og ansvaret ble overført til kommuneleger og annen offentlig myndighet. Denne velmente revisjonen har imidlertid bidratt til å tilsløre at initiativet til tvangsinnleggelse nesten alltid kommer fra fortvilte og utslitte pårørende, som pines over å se sin nærmeste forsvinne inn i psykosen. Endringen har også satt Lund og andre i stand til å befeste et inntrykk av at det er psykiatrien som forestår tvangsinnleggelsene. Slik er det altså ikke. På samfunnets vegne overtar psykiatrien i visse tilfeller en tvangsomsorg (maternalistisk, ikke paternalistisk; merk igjen den ledende begrepsbruken), som også kan innebære tvangsbehandling.
Norsk psykiatrisk forening, Norsk Psykologforening og Norsk Sykepleierforbund gjennomførte i 2009 en opinionsundersøkelse av folks holdninger til disse spørsmålene. I undersøkelsen ble de spurte bedt om å ta stilling til spørsmål som: «Hvis en av dine pårørende fikk symptomer på psykose, og ikke selv ville ta imot behandling, ville du da at han/hun skulle bli innlagt og få behandling mot sin vilje?» Det ble stilt cirka 20 ulike spørsmål, og rundt 90 prosent av de spurte var enige, eller delvis enige. Kontrollspørsmålet til ovennevnte var: «Hvis noe slikt skjedde med deg, ville du da at dine nærmeste skulle ta initiativ til at du fikk behandling mot din vilje?» Andelen enige var den samme her. Det er ikke så vanskelig å forstå; i et tregenerasjoners-perspektiv vil de aller fleste av oss ha slike opplevelser i egen familie.
Undersøkelsen ble gjentatt våren 2011, og tallene bekreftet. Det er altså en nesten unison tilslutning til dagens lovforståelse og praksis fra den norske befolkningen. Men Lund kan alltids be om et nytt folk. Igjen: Tilstandene som blir gjenstand for tvangsinnleggelse, er i hovedsak psykoser av schizofreni-lignende type (alvorlig forvirring), maniske psykoser (oppstemthet, ukritiskhet), alvorlige depresjoner (alvorlig selvmordsfare), og senil demens (der pasienten utgjør en fare for seg selv eller omgivelsene).
De som tvangsinnlegges med psykoselidelser, har også ofte et alvorlig rusproblem, oftest med narkotika. Det er et oversett faktum i denne diskusjonen at det eksplosive narkotikamisbruket de siste 15 årene sannsynligvis er hovedårsaken til at antallet tvangsinnleggelser ikke er gått ned.
Vi vet i dag at farlighet knyttet til psykisk lidelse i all hovedsak er forbundet med fravær av eller mangelfull behandling, både i tilfelle av langvarige lidelser og førstegangspsykoser. Nesten all økt farlighet knyttet til førstegangs psykoselidelser skyldes fravær av behandling. Perioden vi i Norge betegner som «varighet av ubehandlet psykose», er rundt to år i gjennomsnitt; dette er sannsynligvis vår tids største helsepolitiske utfordring. Men bare et fåtall mennesker med alvorlig psykisk ledelse er eller blir farlige, og mekanismen bak farlighet er den samme som når Lund blir farlig: Den er knyttet til angst, fortvilelse, desperasjon og forvirring. Når en person er alvorlig psykisk syk (som jo ikke betyr annet enn at de psykologiske forsvarsmekanismene ikke klarer å håndtere psykisk stress), kan vedkommende bli farlig, slik vi alle kan bli farlige.
Fjerner man behandlingskriteriet, slik at bare farlighetskriteriet er tilbake, vil man frata unge mennesker i en psykosetilstand adgang til behandling før de eventuelt er blitt farlige. Dette er det alvorligste ved Lunds resonnement: Han vil ikke at storsamfunnet skal gripe inn ? før pasienten blir farlig for seg selv eller andre.
Også denne tankegangen bygger på manglende forståelse av psykiske lidelsers dynamikk og dimensjonelle karakter. Den vil medføre en betydelig stigmatiserende effekt, og psykisk lidelse ville igjen blitt likestilt med farlighet. Dette faktum er basert på betydelig internasjonal forskning, og ikke uten grunn snakker forskere om «farligheten knyttet til det å ha et farlighetskriterium alene». Man har sammenlignet land og stater med henholdsvis et farlighetskriterium alene, og også et behandlingskriterium. Bare å ha et farlighetskriterium er i høyeste grad uetisk; hvis noe skulle fjernes, burde det vært farlighetskriteriet.
Norske psykiatere og andre helsearbeidere i psykisk helsevern har stort sett et bevisst forhold til dilemmaene ved ufrivillig behandling eller tvangsbehandling. Skal man få ned antall henvisninger til tvangsinnleggelse og/eller -behandling, er den viktigste forutsetningen et tilgjengelig psykisk helsevern med god kapasitet, der tidlig registrering og behandling vektlegges. Behovet for tvangsinngripen oppstår først langt ute i et psykisk lidelsesforløp. Oppmerksomheten bør også i mye større grad også rettes mot kommunehelsetjenesten; det er i kommunene behovet for tvangsinnleggelser melder seg. Fastlegeordningen bør i særlig grad vurderes, spesielt hva angår tilgjengelighet i akuttsituasjoner.
Ketil Lund og hans meningsfeller konsentrere seg om det eksisterende trykket mot at psykiatrien skal ta på seg flere tvangsoppgaver, jevnfør Mælandutvalgets føringer om at vanskelige og uhåndterlige kronisk syke skal tas hånd om psykiatrien. Et annet problem er at norsk helsevesen i dag ikke er innrettet mot det faktum at psykiske lidelser er noe som rammer unge mennesker. 75 prosent av all psykisk lidelse inntreffer før fylte 25 år.
Lund tillegger seg selv og sine meningsfeller de edleste motiver. Det tror jeg da også at de har. Men Lund bør ikke ved sin argumentasjon og retorikk frakjenne sine meningsmotstandere det samme.
Jan Olav Johannessen er sjeflege dr. philos ved Psykiatrisk divisjon, Stavanger Universitets- sjukehus. Inntil april leder av Norsk psykiatrisk forening.
Tvang i psykiatrien