Tvang i psykiatrien
I en artikkel i Morgenbladet 5. august blir min holdning til tvangsbruken i psykiatrien angrepet av Jan Olav Johannessen, sjeflege ved Psykiatrisk divisjon, Stavanger universitetssykehus. Det er min «tvangslogikk» - i hans utlegning blant annet at alvorlige sinnslidelser «… antar sitt eget forløp, uten at intervenering fra omverden har noen betydning» - det er noe veldig galt med, og dette har sammenheng med at jeg ikke forstår hva en psykose er.
Ja, enhver innser selvfølgelig at en slik «logikk» er det rene vanvidd. Men hvorfor Johannessen ser seg tjent med å utlegge meg slik, er ikke umiddelbart innlysende. Jeg mener i aller høyeste grad at innsiktsfulle intervensjoner utenfra er på sin plass, men svært sjelden i form av et psykiatrisk tvangsregime. Det er adskillig av det Johannessen skriver som jeg har hatt vanskelig for å tilegne meg. Jeg skal konsentrere meg om noen elementer i innlegget.
Nok en sviktende «logisk premiss» fra min side er ifølge Johannessen at det ikke er påvist at tvangsbehandling virker. Dette snur saken på hodet, sier han: «Det er fordi det finnes virksom behandling, at man i visse tilfeller - der en psykoselidende pasient ikke er i stand til å fatte rasjonelle beslutninger og således ivareta eget tarv - tillates å gi slik behandling mot pasientens vilje, slik denne viljen uttrykkes i en forvirringstilstand som er så dyp at den er livstruende og akutt.» Det er besynderlig å lese dette. Samlet antall årlige tvangsinntak er p.t. antagelig nærmere 9000 - pålitelige tall finnes ikke. Mellom 70 og 80 prosent av alle tvangsinnleggelser er ikke begrunnet i en akutt livstruende tilstand, men i det såkalte behandlingskriteriet i loven - at den innlagte skal helbredes eller vesentlig bedres - et kriterium som en enstemmig lovkomité jeg deltok i på 1980-tallet, fant etisk uakseptabelt og forgjeves foreslo fjernet.
Johannessen mener at dette vilkåret må opprettholdes for å hindre at unge mennesker i en psykosetilstand «eventuelt er blitt farlige», så vidt jeg forstår enten for seg selv eller andre. Hva er sammenhengen i disse uttalelsene? Mener han at bare akutt livstruende forvirringstilstander skal gi grunnlag for tvang, at kriteriet bare skal gjelde for unge mennesker? Eller mener han simpelthen at de tusener som årlig innlegges etter behandlingskriteriet, må tvangsbehandles for å hindre at en brøkdel eventuelt blir suicidale eller til fare for andre?
En minimumsforutsetning for tvangsbehandling, skulle man tro, måtte være en høy grad av sikkerhet for, altså forskningsmessig utvetydig belegg for, at enhver som utsettes for tvangen vil oppnå vesentlige behandlingseffekter. Altså ikke bare symptomdempning under medikamentpåvirkning, og dessuten ikke betydelige negative bivirkninger eller langtidseffekter. Johannessen later til å mene at slik utvetydig forskningsmessig dokumentasjon foreligger. Slik er det ikke. Det finnes sikkert undersøkelser som viser positive effekter, men spørsmålet gjelder påliteligheten og validiteten av undersøkelsene. I Norge har professor Georg Høyer gjennom mange arbeider vist at det ikke foreligger pålitelig forskningsmessig belegg for påstanden om at tvangsbehandling har positive terapeutiske virkninger.
Det vesentligste spørsmålet gjelder effektene av tvangsmedisinering, som er det dominerende element i psykiatrisk tvangsbehandling, enten direkte ved at det treffes vedtak om det eller som ris bak speilet hvis den tvangsinnlagte pasienten ikke frivillig tar preparatene. Big Pharma, som amerikanerne kaller det, har gjennom mange tiår vært helt toneangivende i den psykiatriske verden. For den som ønsker å sette seg inn i betydningen av dette, de enorme økonomiske interessene som er involvert, de tette båndene mellom legemiddelindustrien og psykiatrien i USA og de svære bidragene industrien betaler til ulike interesseorganisasjoner, viser jeg til den fremstående amerikanske psykiateren Marcia Angells dobbeltartikler i The New York Review of Books 23. juni og 14. juli i år. Artiklene ble omtalt i Morgenbladet 22. juli av Ida Jackson. De gjennomgår tre bøker som påviser at preparatene enten ikke er terapeutisk virksomme utover placebovirkningen (antidepressiva), eller, ved siden av ikke å ha dokumenterte terapeutiske effekter, har sterkt negative bivirkninger og kan føre til hjerneskade (antipsykotika).
De bøkene Angell omtaler, er på linje med hva psykiateren Joanna Moncrieff ved University College London påviser i sin bok The Myth of the Chemical Cure. En kortversjon av boken er utgitt på norsk med tittelen Psykiatriske legemidler - en kritisk introduksjon og omtalt av psykiateren Dag Coucheron, som kaller boken et funn (Klassekampen 30. juni i år). Moncrieff har ikke sett dokumentert at det finnes klart avgrensede psykiatriske sykdomsgrupper som kan behandles med sikte på en slags gjenoppretting av ubalanse i hjernens biokjemiske prosesser, og avviser at det finnes medisiner innrettet for avgrensede lidelser. Hun oppsummerer slik (den norske utgaven): «Vi vet at langvarig bruk av visse legemidler, særlig nevroleptika, har skadelige og i noen tilfeller farlige virkninger, men vi vet ikke sikkert om de fører til bedring av den psykiske lidelsen. De som motsetter seg langvarig medisinering, eller bestemmer seg for å avslutte slik medisinering, opptrer derfor ikke irrasjonelt, som ofte antatt, men tar en fullt legitim og velbegrunnet beslutning.»
Johannessen viser til spørreundersøkelser gjennomført av Norsk psykiatrisk forening, Norsk Psykologforening og Norsk Sykepleierforbund som, sier han, viser at 90 prosent av befolkningen gir sin tilslutning til tvangspsykiatriens lovforståelse og praksis. Psykologforeningen og Sykepleierforbundet har, så vidt jeg vet, i ettertid ikke villet stille seg bak undersøkelsene som også er slaktet av eksperter på slike undersøkelser. Alle vet at spørsmålsstillingen kan være sterkt manipulativ. Det er nærliggende å spørre hvilke forutsetninger folk flest har for å gi informerte svar i undersøkelser som disse. Vet de at tvangsbruken i Norge er meget høy, også sammenlignet med andre land, på tross av mangeårige bestrebelser fra helsemyndighetene for å få den redusert? At det er store forskjeller i tvangsbruk mellom institusjoner og regioner bestemt av ulike holdninger til tvang, noe som betyr at svært mye av tvangen er unødvendig og i strid med menneskerettighetene? Hva vet de om effekten av tvangsmedisinering, av den omfattende bruken av mekaniske tvangsmidler, som har økt drastisk i det senere tiåret? Om de tusener som hvert år føler seg krenket og ydmyket av tvangsregimet? Hva vet de om virksomme alternativer til tvang?
Johannessen, som inntil april i år var leder av Norsk psykiatrisk forening, later ikke til å se noe av dette som problematisk. Ja, det står faktisk uklart for meg om han egentlig mener at det ikke er noen nevneverdig etisk forskjell mellom behandling under tvang og med grunnlag i informert frivillighet. Dette er trist, men i hvert fall egnet til å illustrere hvorfor tvangspsykiatrien har øvd så sterk motstand mot endringer.
Han er ikke opptatt av det overordnede problem, at tvangslovene innebærer en grunnleggende diskriminering av mennesker med alvorlige psykososiale lidelser ved at de ses som særlig egnet for tvang i behandlingsøyemed og som ledd i samfunnsbeskyttelsen. Dette vil utviklingen i det internasjonale menneskerettssamfunnet før eller siden kreve at det gjøres noe med. Grunnlaget for tvang må reduseres til situasjoner hvor det for alle mennesker som ikke er i stand til å nekte eller samtykke i behandlingen, foreligger akutt fare for liv eller alvorlig helseskade, og hvor alle andre muligheter er forsøkt. Samfunnsvern mot antatt farlige personer bør ikke forvaltes av psykiske helsevern. Denne oppgaven har i mer enn 150 år forkludret grensen mellom helseomsorg og vokteroppgaver og ikke bare bidratt til å bringe det psykiske helsevernet i vanry, men også til stigmatisering av hele denne gruppen av funksjonshemmede.
Johannessen er avslutningsvis opptatt av at jeg ikke bør frakjenne ham og hans meningsfeller «de edleste motiver». Det er jeg enig i. Men de beste motiver er dessverre ingen garanti for utvikling av godartede systemer. Den svære tvangsbruken i Norge kan først og fremst forklares ved systemholdninger med utspring i en tradisjonell norsk tvangskultur. Her viker hensynet til sinnslidendes verdighet og selvbestemmelse for et paternalistisk godhetsparadigme om «plikt» til å påtvinge mennesker behandling nærmest uansett hva den består i. Det er neppe tilfeldig at lobotomi var i særlig omfattende bruk nettopp i Norge.
Ketil Lund
Tidligere høyesterettsdommer