Debatt

Hva er felles i god psykoterapi?

Relasjonen mellom klient og terapeut er en av de viktigste faktorer som påvirker terapiutfall uavhengig av terapeutens teoretiske orientering.

Psykologi

Det har overrasket meg at så få av innleggene i Morgenbladets psykoterapidebatt har vært opptatt av forskning. Det mest robuste funn gjennom de siste 40 år er at psykoterapi har positiv effekt. Men mer oppsiktsvekkende er det at kontrollerte studier som har sammenlignet ulike terapiformer, med få unntak har vist at ingen terapitilnærming gir bedre resultat enn andre. For depresjon er det for eksempel mange behandlinger basert på ulike terapiretninger som er like effektive. Dette uventede funnet tilsier at god psykoterapi har visse felles virksomme endringsmekanismer. Blant de viktigste er terapeutens personlighet og en god relasjon.

Studier som sammenligner terapeuter med gode og dårlige resultater, viser at behandlere varierer med hvor flinke de er. Dyktige terapeuter blir vurdert som hjelpsomme og som gode samarbeidspartner av sine klienter. De er fordomsfrie, fleksible og kreative, og formidler håp og trygghet. De legger forholdene til rette for samarbeid med klientene, og deres terapeutholdning er preget av omsorg og varme. De er tålmodige med hensyn til hvor fort bedring viser seg.

Relasjonen mellom klient og terapeut er en av de viktigste faktorerene som påvirker terapiutfall, uavhengig av terapeutens teoretiske orientering. Psykoanalytisk terapi har alltid sett på relasjonen som viktig. I dag mener også de fleste adferds- og kognitive terapeuter som lenge var mindre opptatt av relasjonelle forhold, at en god relasjon er nødvendig for terapeutisk endring. Det er imidlertid uenighet om hva som utgjør en virksom terapeutisk relasjon. Igjen har forskningen klare føringer: Klienter som opplever at terapeuten er en god lytter, reflekterer, smiler og holder god øyekontakt, er empatisk, forståelsesfull, varm og aksepterende, hjelpsom, gir råd og formidler håp, er de klienter som endrer seg mest. Terapeuter kan vurdere seg selv høyt på disse dimensjonene, men det har liten betydning for terapiresultatet hvis ikke klienten opplever terapeuten på samme måte. Disse funnene samsvarer med at nesten alle klienter som blir spurt om hva som var til hjelp i deres behandling, spontant svarer at det var forholdet til terapeuten, mens nesten ingen nevner bestemte teknikker.

Forskning viser at korrigerende følelsesmessige opplevelser er en viktig felles endringsfaktor. Terapeuter må gi klienter erfaringer som klart er i strid med hva de forventer. Slike erfaringer gir klienten mulighet til å korrigere uheldig innflytelse fra fortiden. Det er ikke nok at terapeuten forklarer at klienten misforstår nåtiden i lys av fortiden. Det som hjelper er at klienter opplever at behandleren handler annerledes enn de frykter denne vil gjøre. Korrigerende erfaringer fremmer den følelsesmessige lettelsen, kognitive nyorienteringen og reduserte forsvarsholdning mange opplever når noe de er dypt overbevist om aldri vil skje, faktisk skjer, eller når noe negativt de er overbevist om vil skje, ikke skjer.

All psykoterapi innebærer at klienter blir konfrontert med det de er redde for. Å bli eksponert for det angstbelagte er mer effektivt enn påstander om at det angstbelagte ikke er farlig eller tolkning av angstens ubevisste mening. Eksponering er den mest brukte intervensjon innen adferdsterapi, og kognitiv terapi har gjort konfrontasjon med automatisk negativ tenkning til sitt hovedfokus. Det er forbausende at dynamisk terapi legger så lite vekt på eksponering. Freud hevdet at fobier bare kan behandles hvis klienter blir eksponert for det de var redde for, samtidig som de forventede negative konsekvenser ikke inntreffer. Eksponering har fått større plass innenfor interpersonlig psykoanalytisk behandling, ikke bare overfor flyskrekk, heisfobi og lignende, men overfor klienters angst for egne tanker og følelser, mellommenneskelige problemer, selvforakt og lav selvfølelse. Eksponering for det klienter prøver å unngå samtidig som de er i en trygg situasjon er antakelig virksomt innen alle former for psykoterapi, ikke bare mot fobier, men for å bryte onde sirkler og mestre angst.

Jeg tror fokus på hva som gir godt terapiutfall vil føre til et markert skifte i hvordan psykoterapi blir praktisert. Det blir ikke spørsmål om hvilken terapiform som er best, men om hvilke terapeutegenskaper, hva slags klient terapeut-samarbeid og hvilke former for intervensjoner som gir gode resultater og hva som ikke hjelper.

Ellen Hartmann
Professor i klinisk psykologi,
Universitetet i Oslo

Mer fra Debatt