---
Les innleggene i debatten om pakkeforløp:
Likeverd på samlebånd
Bedre med pakkeforløp enn selvstandardisering
Psykiatriske behandlingspakker: Erfaringer fra Danmark
Ikke likt, men like godt
Det er greit å ta feil
Helseministerens uforstand
Psykoterapiforskningen støtter ikke pakkeforløp
Likeverdets dialektikk
Psykiatri, struktur og prosess
---
I debattinnlegget «Bedre med pakkeforløp enn selvstandardisering» av Asle Hoffart og Sverre Urnes Johnson i Morgenbladet 25. september, finner vi et forsvar for pakkeforløp. Vi kunne ikke vært mer uenige i deres resonnement. Psykoterapiforskningen støtter ikke pakkeforløp.
Problemet er at pakkeforløp bygger på en forutsetning om entydige sammenhenger mellom behandlingsmetode, psykisk lidelse og effekt av behandling. Flere tiår med behandlingsforskning har dokumentert at effekten av behandling ikke kan forklares på denne måten. Vi vet i dag at psykologisk behandling virker, men at det ikke er behandlingsmetodene i seg selv som kan forklare dette.
Et avgjørende forhold er om terapeuten bruker kunnskap fleksibelt og følsomt i møte med klienten. Møtet mellom terapeuten og klienten må være preget av et godt, nærende samarbeid – en relasjon der partene engasjerer seg. Terapeutens bidrag til dette er sentralt, og har ført til økt oppmerksomhet rundt klinisk ekspertise.
Det er innlysende at ekspertise involverer kunnskap, men kunnskap er ikke tilstrekkelig i en ekspertpraksis. Sentrale studier viser at standardiserte behandlingsforløp – bruk av behandlingsmanualer – ikke nødvendigvis er forbundet med god effekt. I en del tilfeller fører de snarere til rigiditet og dårligere behandlingsallianse.
Det er innlysende at ekspertise involverer kunnskap, men kunnskap er ikke tilstrekkelig i en ekspertpraksis.
Hoffart og Urnes Johnson trekker fram en artikkel fra 2014 av Tracey og kollegaer. I artikkelen defineres ekspertise ut fra profesjoner som sjakkmestere, piloter og aksjeanalytikere. Definisjonen dekker dermed ikke vesentlige aspekter ved terapeutrollen. Selv om de nevnte profesjonene også krever rask og kompleks manøvrering i tidvis skiftende tilstandsbilder, vil en terapeut i tillegg måtte arbeide i en levende relasjon til mennesker som har sine egne oppfatninger og intensjoner.
Terapeutisk ekspertise er således kjennetegnet av en fleksibel bruk av metoden, ydmykhet, evne til håndtering av kompleksitet og kontinuerlig refleksjon. Ekspertise kan dermed vanskelig være annet enn at terapeuter tar ansvar for å utøve god selvstandardisering basert på kunnskap og fleksibel lesning av den enkelte klients behov.
Det klienten selv har med seg inn i behandlingsrommet er med på å bestemme om behandlingen blir vellykket eller ikke. Diagnostiske vurderinger er viktige, men det er andre forhold som betyr mer, som klientens verdier og preferanser, egen oppfatning av problemet, samt motivasjon og forventning til behandlingen.
Hverken den spesifikke behandlingsmetoden i seg selv eller klientens diagnose gir oss sikker retning i et terapeutisk arbeid, og dermed faller også hele argumentet for pakkeforløp sammen. God behandling er basert på mangfoldig, kompleks kunnskap, der enkle kategorier som metoder og diagnoser utgjør en begrenset andel av hele kunnskapsrepertoaret. Forslaget om pakkeforløp er derfor ikke i tråd med det vi vet fra kunnskapsfelt innen forskning eller praksis.
Erik Stänicke, Hanne Weie Oddli, Margrethe Seeger Halvorsen og Kirsten Benum er førsteamanuenser ved Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo