---
Røyst
Artikkelen er hentet fra Røyst, en av samarbeidspartnerne i Morgenbladets tidsskriftportal. Se mer fra over 30 norske tidsskrift i PORTALEN.
Røyst er eit uavhengig tverrfagleg tidsskrift som skal vere ei plattform for diskusjon og nyvinning på tvers av partilinjer på venstresida. Tidsskriftet er basert i Bergen og ynskjer å styrke politisk initiativ på Vestlandet, med nasjonalt og internasjonalt utsyn.
---
Person X bor i Norge uten lovlig opphold. Hun har diabetes type 2 som holdes i sjakk av diabetesmedisin. For å få tak i dette medikamentet trengs det en resept. Fordi hun ikke har lovlig opphold i Norge, har hun ikke rett på hjelp hos en fastlege eller på legevakt om ikke helsehjelpen er «helt nødvendig og ikke kan vente uten fare for nært forestående død, varig sterkt nedsatt funksjonstilstand, alvorlig skade eller sterke smerter». Person X får ikke medisinene hun trenger, og blodsukkeret hennes stiger gradvis. Etter hvert blir blodsukkeret så høyt at det er akutt fare for varig skade på øyne, nyrer og hjerte samt diabeteskoma og død. På legevakten vurderes behovet for helsehjelp nå som akutt og hun blir lagt inn på sykehus. Uten lovlig opphold er person X ikke medlem av Folketrygden. På vei hjem fra legevakt og sykehus, får hun med seg en skyhøy regning hun ikke har mulighet til å betale.
(Denne kasuistikken er oppdiktet)
Kun øyeblikkelig hjelp
Papirløse flyktninger er hovedsakelig tidligere asylsøkere som har fått endelig avslag, personer med utgåtte turist- eller arbeidsvisum eller personer som er kommet til Norge uten å bli registrert. Mellom 10 000 og 32 000 papirløse flyktninger oppholder seg ulovlig i Norge.[1] Udokumenterte flyktninger er ikke medlemmer av den norske velferdsstaten, og har svært begrenset rett på velferdsgoder. Under den rødgrønne regjeringen ble retten til primærhelsetjenester for papirløse innskrenket til kun å gjelde «øyeblikkelig helsehjelp» som oppleves som helt nødvendig.[2] I tillegg til øyeblikkelige tiltak, kan hjelp tilbys i noen særskilte tilfeller som før og etter fødsel; ved svangerskapsavbrudd; helsehjelp i henhold til smittevernloven; under frihetsberøvelse; ved alvorlig psykisk sykdom eller når personen uten lovlig opphold er under 18 år.[3]
I praksis vil dette si at en pasient som har behov for øyeblikkelig hjelp ved et hjerteinfarkt eller i en trafikkulykke, har rett på hjelp – men må betale for helsehjelpen fra egen lomme.[4] I andre tilfeller må helsepersonell diskutere og definere hvor akutt behovet er før pasienten eventuelt får hjelp. Diagnostikk, behandling eller forebygging av kroniske lidelser som høyt blodtrykk, astma, tidlige stadier av kreftsykdom (som prostata- eller blodkreft), mildere former for psykisk sykdom, leddgikt eller diabetes type 2 vil oftest ikke defineres som helt nødvendig helsehjelp.
I virkeligheten befinner de fleste av oss – med våre unike genmaterialer kombinert med oppvekstsvilkår og miljø – et sted mellom det man medisinsk sett kan definere som syk og frisk. Vi vet hvordan det føles å være syk – som ved en influensa eller omgangssyke. Men hva om du har høyt kolesterol eller blodtrykk? Er dette sykdom, eller risikofaktorer? Å klarere hva som er helt nødvendig helsehjelp er vanskelig, og for oss et kunstig begrep som ikke fungerer i den verden vi arbeider i som helsepersonell. Gjennom velferdstilbudet vårt tilbyr og anbefaler vi forbyggende helsetiltak i primærhelsetjenesten, som sunn mat, trening, røykeslutt. Men vi anbefaler også kostnadseffektive medisiner med mål om å forebygge sykdommer, som nettopp høyt kolesterol og blodtrykk er risikofaktorer for. Dersom sykdommene presenterer seg som hjerneslag og hjerteinfarkt, gis helsehjelpen som øyeblikkelig hjelp i spesialisthelsetjenesten.
Å vente på komplikasjoner av diabetessykdommen hennes vil føre til unødvendig lidelse og på sikt, dyrere behandling.
Utilgjengelig helsehjelp
Som leger er det vår oppgave å oppdage sykdom tidlig, og å tilby helsehjelp utifra pasientens behov – enten det er forebyggende tiltak eller avansert behandling. For papirløse derimot, skal vi etter dagens lovverk kun tilby «øyeblikkelig helsehjelp der hjelpen ikke kan vente på grunn av fare for nært forestående død eller sterk funksjonsnedsettelse». Men hva er helt nødvendig helsehjelp, og hva fører til nedsatt funksjonstilstand? For pasient X så vi at tidlig behandling av hennes diabetes kunne regnes som nødvendig, men det vil på dette tidspunktet ikke være fare for akutt død eller funksjonsnedsettelse. Som leger vet vi at dersom vi ikke behandler, vil hun etter hvert få behov for øyeblikkelig, og helt nødvendig, helsehjelp. Å vente på komplikasjoner av diabetessykdommen hennes vil føre til unødvendig lidelse og på sikt, dyrere behandling.
Selv i tilfellene der personer uten lovlig opphold har rett til helsehjelp, er den faktiske tilgangen til denne begrenset. Papirløse har få kanaler der de kan få informasjon om egne rettigheter og praktisk informasjon. Mange papirløse frykter å bli rapportert til Politiet eller Utlendingsdirektoratet (UDI) dersom de oppsøker helsetjenester, selv om helsepersonell i Norge har taushetsplikt. Hensyn til økonomi spiller også en viktig rolle. Papirløse er per definisjon ikke medlemmer av Folketrygden, og må selv dekke egne helseutgifter. Etter et keisersnitt ved et lokalsykehus, definert som øyeblikkelig hjelp, ble en kvinne med endelig avslag på sin asylsøknad tilsendt en regning på 52 000 kroner – en regning hun ikke hadde mulighet til å betale.[5] Det er i praksis derfor et skille mellom teoretisk tilgang og faktisk tilgang til øyeblikkelig helsehjelp. Tjenester som er prissatt på en slik måte at pasienter som trenger dem ikke har råd, er ikke tilgjengelige.
Mange papirløse bærer på helsetraumer – fysiske så vel som psykiske – som krever tiltak. Da helsetilbudet til papirløse ikke regnes som tilstrekkelig av mange, har flere ikke-statlige aktører kommet på banen. Etter inspirasjon fra andre land, er det opprettet klinikker for papirløse i Oslo (2009) og Bergen (2014), der helsepersonell på frivillig basis tilbyr gratis helsehjelp. Disse sentrene gir pasienter et helsetilbud – som er i tråd med menneskerettighetene – men som er i gråsonen ut i fra pasient- og brukerrettighetsloven. En del har vært kritiske til slike sentre, og mener de bidrar til at folk fortsetter å oppholde seg i Norge uten lovlig opphold. Senest i fjor kom Fremskrittspartiet (FrP) med utspill om at denne hjelpen bør forbys, og at det bør innføres meldeplikt for helsepersonell som er i kontakt med papirløse immigranter.[6] Dette synspunktet brakte reaksjoner: det ble påpekt hvordan forslaget krenker profesjonsetikken, så vel som humanitære og menneskerettslige aspekter.[7]
Er innvandringspolitiske hensyn viktigst?
Hvordan rettferdiggjør man at papirløse ikke bør ha rett på helsehjelp? Man kan si at papirløse ikke har lovlig opphold i landet, og derfor heller ikke bør ha rettigheter på linje med «lovlige» borgere. Et annet argument for å ikke tilby helsehjelp til papirløse tar utgangspunkt i finansieringen av velferdsstaten. Papirløse betaler ikke skatt, og bidrar derfor ikke til fellesfinansieringen av de offentlige helsetjenestene. Det vil derfor virke logisk at man ikke skal finansiere helsehjelp til en gruppe som ikke er en del av vårt velferdsfellesskap. Denne argumentasjonen faller på sin egen urimelighet. Av borgere med lovlig opphold i Norge, kommer en stor del av helseutgiftene av ytelser til uføretrygdede og andre som på grunn av fysisk eller psykisk funksjonsnedsettelse ikke har mulighet til å bidra til velferdsstaten gjennom skattebetaling. Det har historisk sett vært fokus på at staten skal sikre velferdsgoder til alle, og særlig til dem som faller utenfor. Det er for oss vanskelig å se noen prinsipielt gode argumenter for hvorfor dette prinsippet skal fravikes når det kommer til papirløse. Hvorfor gir vi papirløse det aller dårligste helsetilbudet; et tilbud vi ikke kan forsvare å gi til mennesker med lovlig opphold?
I følge jussprofessor Karl H. Søvig, kommer det ikke klart frem i politiske dokumenter hva som er grunnen til innskrenkningen i lovverket.[8] Det kan for oss se ut som om innvandringsregulerende hensyn spilte en viktig rolle da retten til primærhelsetjenester for personer uten lovlig opphold ble innskrenket i 2012. Det har, av blant FrP, blitt hevdet at retten til helsetjenester bør innskrenkes for å forhindre at syke mennesker vil oppsøke Norge for å få tilgang til dyr behandling, som kreftmedisiner eller medisiner mot autoimmune tilstander, slik som leddgikt eller inflammatorisk tarmsykdom. [9] Dette argumentet bygger på en myte mer enn evidens. Det er lite trolig at mennesker på flukt har oversikt over ulike lands velferds- og helsetilbud. En studie gjennomført av Médecins du monde, en organisasjon som tilbyr helsehjelp til papirløse i flere europeiske land, har vist at tilgang til helsehjelp svært sjelden er motivasjon til mennesker på flukt.[10] Er innskrenkningen av helselovverket et tiltak som skal virke avskrekkende for at papirløse skal komme til Norge? Dersom dette er målet, er innskrenkingen sannsynligvis ikke særlig effektiv på immigrasjonen, men den utgjør et problem fra et menneskerettslig, profesjonsetisk og helsepolitisk synspunkt.
Brudd på menneskerettighetene
Norge har gjennom ratifisering av menneskerettighetskonvensjonen, FN-konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter og andre internasjonale konvensjoner anerkjent retten til helse. Menneskerettighetene er grunnleggende rettigheter som alle mennesker er født med. Dagens manglende rett til helsehjelp for papirløse, strider mot en menneskerettslig grunntanke om at det ikke skal være individets status som avgjøre hvilke rettigheter han eller hun har.
Til tross for at menneskerettighetene definerer alles medfødte rettigheter, er det per i dag opp til nasjonalstaten å sørge for at disse opprettholdes. Gjennom den norske grunnloven er det nedfelt at det er myndighetenes oppgave og ansvar å beskytte menneskerettighetene, og sørge for at disse sikres i den nasjonale rett.[11] Når Norge innskrenker basisrettigheter til papirløse, er dette derfor problematisk i lys av internasjonale konvensjoner, men også den norske Menneskerettighetsloven – som har som formål «å styrke menneskerettighetenes stilling i norsk lov».[12] Menneskerettsloven sier at de internasjonale konvensjonene skal gå foran bestemmelsene i annen lovgivning, men er dette tilfellet når det gjelder de papirløse?
Brudd på profesjonsetikken
Det er flere grunner til at vi, som lege og legestudent, finner dagens regelverk sterkt problematisk. Når vi møter pasienten, er det hennes helsebehov, ikke hvem hun er, vi tar utgangspunkt i. I henhold til dagens regelverk for papirløse, skal leger og annet helsepersonell først ta stilling til pasientens administrative status før en gir helsehjelp – det kan til og med bli aktuelt å avvise pasienter med behov for helsehjelp dersom denne ikke vurderes som akutt nok.
I et pågående doktorgradsarbeid viser Marry-Anne Karlsen ved Universitetet i Bergen hvordan helsepersonell opplever dagens regelverk.[13] Hun hevder at legen får rollen som innvandringsregulerende portvokter til velferdsstaten. Grensekontrollen slutter ikke ved landegrensen, men må i praksis gjennomføres av helsepersonell på landets legekontor og helseinstitusjoner. Dette oppleves av mange som både etisk problematisk, og vanskelig på grunn av begrenset kunnskap om lovverket.
Blant aktører involvert i pasientbehandling og folkehelse, er det en bred enighet om at dagens regelverk må endres for å bedre papirløses helsesituasjon.[14] Senest i januar samlet ni interesseorganisasjoner og humanitære aktører, blant annet Den norske legeforening, Norsk sykepleierforbund og Den norske jordmorforening, seg bak et opprop som krever at papirløse som oppholder seg i Norge bør få reell tilgang til nødvendig helsehjelp.[15] Kritikken mot dagens regelverk er rettet mot brudd på grunnleggende menneskerettigheter, yrkesetikk og mangel på reell hjelp til papirløse barn. Det er uforsvarlig at papirløse barn – selv om de har rett på hjelp i primærhelsetjenesten – ikke har rett på fastlege og oppfølgning på linje med barn med lovlig opphold.
Også internasjonalt har innskrenkning av helsehjelp til personer uten lovlig opphold blitt kritisert av yrkesorganisasjonene. Verdens legeforening (World Medical Association) uttrykker at det er legers plikt å yte helsehjelp til alle, basert på deres helsebehov:
Physicians have a duty to provide appropriate medical care regardless of the civil or political status of the patient, and governments should not deny patients the right to receive such care, nor should they interfere with physicians' obligation to administer treatment on the basis of clinical need alone.[16]
Norske myndigheter griper inn i helsepersonells arbeid når de ber oss ta stilling til pasienters administrative status før vi tilbyr helsehjelp. Å vurdere hvem pasienten er (og hvilken lovlig status pasienten har) virker for oss malplassert, og det finnes ingen medisinsk sett gode argumenter for å ikke behandle pasient X og hennes venner og familie. Når ble det moralsk forsvarlig å bruke helsehjelp som et asylpolitisk redskap?
Brudd med norsk helsepolitisk historie
Velferdstjenestene fordeles i befolkningen basert på den enkeltes behov, sikret gjennom et felles finansieringssystem som inkluderer progressiv beskatning. Kari Nordmann skal ha tilgang til de samme helsetjenestene som Ola Nordmann, uavhengig av sosial status, kjønn, seksuell orientering, etnisitet eller bosted.
Stadig flere forskere, frivillige organisasjoner og institusjoner, som Verdens helseorganisasjon (WHO) og Verdensbanken, arbeider for å sikre gode helsesystem som inkluderer alle. Modellene som skal sikre universell helsetilgang ligner mer eller mindre på den norske velferdsmodellen. I den internasjonale diskusjonen rundt tilgang til universelle helsetjenester poengteres viktigheten av å redusere egenandeler ved bruk av helsetjenester og å inkludere sårbare grupper. Trumfer innvandringspolitiske hensyn helsemessige prinsipper som har vært styrende for norsk helsepolitikk? Norsk helsepolitikk har lenge bygget på prinsippet om at forebygging av sykdom er bedre enn behandling av langtkommen sykdom; dette er til pasientenes beste, og er også mer kostnadseffektivt. Når pasient X’ helsebehov skal håndteres, må hennes behov vurderes ulikt fra hvordan vi vurderer helsebehov for Kari og Ola Nordmann – prinsippet om forebygging gjelder ikke lenger.
Andre viktige aspekter i helsepolitikken i Norge er å sikre rettferdig fordeling av helse og helsetjenester, redusere helseulikheter og å beskytte pasienter mot store uforutsette helseutgifter. Prioriteringsutvalget anbefalte i sin innstilling høsten 2014 at prinsippet om likebehandling bør gjelde alle «inkludert asylsøkere og innvandrere som befinner seg i Norge uten ennå å ha oppnådd status som medborgere».[17] Selv om gruppen papirløse er liten sammenlignet med alle som har lovlig opphold i Norge, mener vi at det begrensede helsetilbudet hindrer rettferdig fordeling av helse og helsetjenester, og bidrar til å øke helseulikheter og påfører pasienter store uforutsette helseutgifter.
Tar politikerne ansvar for å sikre menneskerettigheter i Norge?
Inntil nylig har det vært overraskende stille rundt papirløse og deres tilgang til helsehjelp. En av grunnene ligger i sakens natur. Papirløse er her ulovlig, og har begrensede muligheter til å organisere seg og la sin stemme bli hørt – av frykt for å bli sendt ut av landet. Interesseorganisasjoner arbeider for å holde norske myndigheter ansvarlige for å sikre papirløses rett til helsehjelp i Norge. En av løsningene som promoteres er et lovverk lik det svenske, som i 2013 ble endret slik at personer uten lovlig opphold har rett til helsehjelp på lik linje med asylsøkere. Dette innebærer blant annet rett til forebyggende behandling, hjelpemidler og støtte til pasientreiser.[18]
Nylig uttrykte KrF, SV og SP at behandlingen av papirløse ikke er god nok.[19] Dagens regelverk – innført av en såkalt rødgrønn og videreført av en blåblå regjering – tyder på at de som sitter med den utøvende makten ikke prioriterer papirløses behov. Vi velger å stille spørsmål ved om det virkelig er enighet på tvers av blokkene om at papirløse ikke skal ha rett til helsehjelp på samme måte som alle andre individer. Uavhengig av hvilke politiske partier som sitter med makten i Norge, mener vi at menneskerettslige hensyn bør være utslagsgivende.
Kan vi våge å tro at dersom den blåblå regjeringen forlater regjeringskontorene i 2017 vil dette føre til bedre helsehjelp for papirløse, gitt at det nettopp var Arbeiderpartiet som innførte innskrenkningen av retten til helsehjelp? Vi utfordrer Arbeiderpartiet til å fremme en mer progressiv politikk når det kommer til helsehjelp til papirløse, i tråd med grunnverdiene til den
[1] Zang, L.E. Developing methods for determining the number of unauthorized foreigners in Norway, Statistisk sentralbyrå. 2008.
[2] Forskrift (16. desember 2011 nr. 1255) til pasient- og brukerrettighetsloven, trådte i kraft 1.1.2012
[3] Forskrift om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i Riket. 2011. Fastsatt ved kgl.res.16. desember 2011 med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 1-2 første ledd.
[4] Grøtan, Terese. "Irregulære migranter har svakt rettsvern i Norge". Uib.no
[5] Dommerud, Tine. "Papirløs mor må betale 52. 000 for å føde". Aftenposten. 29.01.2015.
[6] NTB, ”Krf og Venstre rystet over Frp-forslag”. Dagbladet, 03.04.14
[7] Janmyr, Maja og Süssman, Andrea. «Den ulovlige hjelpen». Bergens Tidende 06.05.14
[8] Kvittingen, Ida. «Leger fortviler over manglende hjelp til papirløse innvandrere». Forskning.no, 23.1.2015,
[9] «Frp vil forby legehjelp til ulovlige innvandrere». Aftenposten, 12.10.11
[10] Chauvin, Pierre., Parizot, Isabelle og Simonnot, Nathalie «Access to healthcare for undocumented migrants in 11 European countries». Médecins du monde. 2009.
[11] Aasen, Henriette Sinding og Kjellevold, Alice. «Ulovlig opphold» som grunnlag for å avskjære helse- og sosialhjelp? Tidsskrift for velferdsforskning no. 2, 2012, pp 93-108.
[12] Lov om styrking av menneskerettighetenes stilling i norsk rett (menneskerettsloven), besøkt 31.03.2014.
[13] Kvittingen, Ida. «Leger fortviler over manglende hjelp til papirløse innvandrere». Forskning.no, 23.1.2015,
[14] Den Norske Legeforening, «Papirløse innvandrere», Policynotater 2013, på Legeforeningen.no.
[15] «Rett til helsehjelp for papirløse» på Legeforeningen.no.
[16] World Medical Association. "WMA Statement on Medical Care for Refugees, including Asylum Seekers, Refused Asylum Seekers and Undocumented Migrants, and Internally Displaced Persons". 2010. http://www.wma.net/en/30publications/10policies/m10/index.html
[17] Norges offentlige utredninger. 2014:12 "Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten". Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.
[18] Lag (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd
[19] Dommerud, Tine. «Behandlingen av denne familien er grenseløst smålig og himmelropende unorsk», Aftenposten 02.02.2015