Evidensbasert toalettrening

Uttrykket «evidensbasert» om ulike tiltak og praksisformer har på relativt kort tid spreidd seg frå klinisk medisin til stadig fleire praksisfelt i dei vestlege landa. Det gjeld ikkje berre helse- og sosialsektoren, men også komplekse verksemder som mellom anna leiing og institusjonsdrift, fangebehandling og helsepolitikk. Det manglar snart berre at prestane hevdar dei driv evidensbasert sjelesorg. Truleg ikkje langt unna sidan eg i litteraturen alt har komme over uttrykk som «evidensbasert etikk». Og for småbarnsforeldre finst det no «evidensbasert toalettrening».

Evidensretorikken er kraftfull, og i medisinen har konseptet blitt omtalt som eit nytt paradigme, ein vitskapleg revolusjon, tiljubla av WHO, forskarar, nasjonale helsetilsyn, helsepolitikarar og finansieringskjelder. Og evidensevangeliet lovar mykje: ein kvalitetssikra praksis som byggjer på vitskap.

Dersom vi får til system og ordningar som sikrar at fagfolk oppfører seg evidensbasert, vil kvakksalveri, overtru, og anna unyttig praksis snart vere utrydda. Kan ein vere kritisk til dette? Det bør ein om ein har omsorg for vitskapen som kunnskapstradisjon. Slik omsorg inneber at vitskapen må dyrke ein kontinuerleg sjølvkritikk som vern mot vitskapsovertru og ideologisk (mis)bruk.

Evidenskonseptet er etter mitt syn nemleg ikkje særleg vitskapleg, sjølv om retorikken går ut på å hevde nettopp dette. Mistydingane er mange, og eg skal her peike på nokre av dei. Først og fremst handlar «evidensforskinga» om ei relativt ateoretisk empirisk pragmatisme opphøgd som vitskapleg styringsgrunnlag for praksis. Det viktigaste er å dokumentere at noko verkar – kvifor, som er vitskapen sitt fremste mål å finne ut av, har komme i bakgrunnen. Derfor har evidenskonseptet ført til ein omfattande pseudovitskapleg varedeklarasjon av metodar og tiltak.

Eit viktig skilje som ofte blir oversett er det mellom «evidensbasert kunnskap» og «evidensbasert praksis». Førstnemnde er ikkje noko nytt, sjølv om omgrepet er det. Det handlar om universelle verknadsmekanismar – eller kontekstfri kunnskap slik naturvitskapane har som ideal. Slik kunnskap avgjer om vitskap kan omsetjast til teknologi, til standardiserte prosedyrar.

At ei medisinsk behandling er deklarert som evidensbasert, tyder enkelt sagt at ein på bakgrunn av eksperimentell gruppedesign kan seie at ho verkar for ein statistisk gjennomsnittspasient, uavhengig av kontekst. Men i klinisk praksis møter ein ikkje gjennomsnittspasienten. Dei er statistiske konstruksjonar.

Derimot møter ein den individuelle variasjonen og subjektiviteten ein i gruppedesigna har sjalta ut som feilvarians. I den kliniske verda kan ein heller ikkje kontrollere for konteksten. Det er den kompleksiteten ein arbeider i, og god klinisk etikk tilseier at ein bør utnytte denne til beste for pasienten. Her er den evidensbaserte kunnskapen berre eit av fleire kunnskapselement som den gode praktikar må ta omsyn til.

Det nye er altså ikkje kunnskapsforma, men «evidensbasert praksis». I realiteten er dette eit styringskonsept som ønskjer å avgrense praksisutøvaren sin autonomi til fordel for ein regel- og manualstyrt praksis. Andre kunnskapstradisjonar enn den «evidensbaserte» blir i realiteten marginalisert.

I det Ole Berg karakteriserer som industrialisering av helsevesenet, der det snart er viktigare å tene pengar på pasienten enn å tene pasienten, har konseptet av forståelege grunnar blitt eit tiljubla styringsverktøy.

Klarer ein å etablere stabile relasjonar mellom tiltak og resultat, har ein skaffa seg grunnlag for rasjonalisering. Kostbar og høgt utdanna arbeidskraft (som legar og psykologar) trengst då berre til å utvikle gode manualar, medan eit billigare teknikarkorps kan stå for den terapeutiske gjennomføringa.

I denne gjenfødde scientistiske draumen er det eit viktig spørsmål som sjeldan blir stilt: finst der evidens for evidensbasert praksis? Tilhengarane ser ut til å ta for gitt at om ein gjer i praksis som ein gjorde i forskinga, vil ein ipso facto få same resultat. I realiteten er dette eit empirisk spørsmål som sjeldan blir undersøkt, og der det er gjort er resultata stort sett nedslåande straks praksisfeltet blir litt komplekst.

Og kva seier empirisk forsking om komplekse praksisar basert på kommunikasjon slik tilfellet er når det gjeld sosialt arbeid, rusbehandling, pedagogikk og psykisk helsearbeid? Den er omfattande og eintydig: der er ingen evidens for evidensbasert praksis! Dette er praksisformer som må skjønast kontekstuelt og kommunikativt, ikkje akontekstuelt og instrumentelt. Dei spesifikke metodane har ingen verdi, isolert sett. Det er til å undre seg over at evidenstilhengarane, som elles yndar å argumentere med empiri, så lett fornektar dette.

All kunnskap har sine grenser og kviler på visse føresetnader. Det er desse som blir oversett når evidensbasert kunnskap blir gjort til evidensbasert praksis. Eit av poenga i positivismedebatten var å påvise skilnaden mellom å forholda seg instrumentelt overfor ting, og overfor subjekt. Ein lærdom var at sjølv om ein hadde sine grunnar for å gjere pasienten til eit objekt i forskinga, var det ikkje særleg klokt å gjere det same i behandling.

Evidensbasert praksis set ikkje berre strek over denne hardt tilkjempa kunnskapen, den inneber no også objektivering av profesjonsutøvaren. Desse skal i større grad styrast og kontrollerast slik at gitte produksjonslogikkar blir følgt.

I ettertid kom desse rasjonaliseringssystema i miskreditt av ein enkel grunn: dei verka ikkje fordi folk reagerte negativt og oppførte seg annleis enn kalkylane tilsa. Hans Skjervheim ville truleg ha kalla dette «hemnen frå objekta».

Den gang var objekta industriarbeidarar. I dag skjer det ei byråkratisering (og proletarisering?) av høgt utdanna arbeidskraft i helse- og sosialsektoren. Deira autonomi (og ansvar) til å individualisere behandling blir svekt. Paradokset er at dette skjer samtidig som den helsepolitiske retorikken (og lovgivinga) legg vekt på brukarmedverknad og individuell tilpassing av tilbod og tenester.

I 1977 skreiv Hans Skjervheim essayet «Det instrumentalistiske mistaket» der han kritiserte pedagogikken for å sjå danningsprosessar som noko ein kan måle og kontrollere på same måte som tekniske prosessar i industrien. Det var ein pedagogikk som på den tida var på god veg inn i ei evidensbasert blindgate.

Dagens situasjon er langt verre. Forkledd som «evidensbasert kunnskap» blomstrar nypositivismen. Og når det gjeld helse ser det ut til å vere statens mål at vi alle bør leve evidensbaserte liv.

Slik er det truleg grunnlag for Eivind Tjønneland sin påstand i Norsk idéhistorie om at positivismestriden vart vunnen på alle punkt i teorien, men tapt på alle punkt i praksis. Ei anna forklaring kan vere at vi eigentleg aldri har hatt nokon positivismestrid. I så fall trengst den no.