Dahl undervurderer problemene

Diagnoser

Alf Dahls kommentar til mitt essay «Hvorfor er jeg sånn?» i Morgenbladet 6. november treffer på siden. Mitt anliggende her var ikke å fremheve psykoanalysen som sådan, Dahls angrep på dette punkt er rettet mot en stråmann. Når det gjelder Dahls kritikk av psykoanalytisk terapi, har imidlertid Tove Kjersti Kjølseth gitt et presist og utfyllende svar (Morgenbladet 20. november). Hovedtanken i mitt innlegg var av mer prinsipiell art. Det dreier seg om sykdomsbegrepet og hva den ekspanderende psykiatriske sykdomsdiagnostikken gjør med vår forståelse av oss selv og hverandre. Hva gjør det med oss at stadig nye livsproblemer får sykdomsstempel, risikerer vi at sorg blir til depresjon, eller at uro blir til ADHD? Mitt poeng er at det eksistensielt sett er vesensforskjellig å tenke at «jeg er redd for å dumme meg ut og unngår derfor sosialt samvær», og å tenke at «jeg har en sosial fobi»; det er avgjørende annerledes å føle meg nedtrykt fordi jeg har lidd nederlag, enn å tenke at «jeg har en depresjon». Hva gjør det med en behandler at hun i møte med pasienten først og fremst skal stille «riktig» diagnose? Og hva gjør det med pasienten? I min praksis hører jeg utallige beretninger om å bli møtt med et «diagnostisk blikk» som sikter mot plassering i en kategori. Dahl sier at det er en «selvfølge» for god behandling at pasienten føler seg «forstått og møtt». Men ser han ikke at nettopp sykdomsblikket og skjematisk telling av symptomer kan stenge for en åpnende samtale med pasienten – ikke minst for yngre, uerfarne kolleger? Problemet er nettopp at pasienter altfor ofte ikke føler seg forstått og møtt.

Til spørsmålet om evidens: Å arbeide på grunnlag av forskningsbasert kunnskap er selvsagt, og nedfelt som krav i så vel psykologers som legers profesjonsetikk. Det fagfeltet strides om i dag, er hvordan man skal definere evidens, det vil si hva slags forskning eller kunnskap som skal gjelde som grunnlag for å si at en behandling er evidensbasert. Dahl impliserer, i tråd med biomedisinsk tradisjon, at kun kontrollerte, randomiserte studier, basert på sammenligning av grupper med samme diagnose som får ulik behandling, fortjener betegnelsen evidensbasert. Etter min oppfatning undervurderer Dahl de vitenskapelige problemer ved psykiatrisk diagnostikk. For å besvare «hva» som virker for «hvem» i kontrollerte studier, må «hvem» være utvetydig definert. Her har symptombasert, deskriptiv diagnostikk et problem: Det er over hundre måter å være borderline på; et tvangssymptom kan eksistere på ulikt personlighetsmessig grunnlag, og så videre. I klinisk praksis har pasienter ofte flere diagnoser, såkalt «komorbiditet». Dette betyr at «terrenget», altså individet, ikke stemmer med «kartet», altså diagnosene. I virkeligheten kan komorbiditetsbegrepet ses som uttrykk for gruppetenkningens fallitt. Når man i psykiatrien diskuterer hvilken diagnose pasienten egentlig har, er det imidlertid lett å glemme at det er vi mennesker som har skapt kategoriene.

Sannsynligvis er diagnoser i dagens situasjon nødvendig for en del forskningsmessige og administrative formål. Når det gjelder psykoterapi er de imidlertid helt utilstrekkelige. Mitt alternativ er en individualisert personlighetsbeskrivelse, en klarlegging av strukturelle og dynamiske forhold i personligheten, som også sikter mot å forstå den funksjon symptomer har, for eksempel som uttrykk for uløst indre konflikt eller relasjonsproblemer. Ifølge en bredt anvendt definisjon, innebærer evidensbasert psykologisk behandling at klinisk ekspertise integreres med beste tilgjengelige forskning, samt at det tas hensyn til pasientens preferanser og kultur. Definisjonen vektlegger altså tre ulike elementer. Behandlerens vurdering av hva den enkelte kan nyttiggjøre seg er avgjørende, den følger ikke automatisk av diagnostisk gruppe. Ikke minst er pasientens egen motivasjon viktig her.

Siri Erika Gullestad

Professor i psykologi, UiO