Fleksibilitet er avgjørende

Diagnoser

«Den psykoanalytiske nedlatenheten har lite for seg» skriver Alf A. Dahl i en kommentar til Siri Gullestads artikkel om diagnoseforståelse, og kommer med noen påstander om anbefalte behandlingsformer som er misvisende og må besvares. Dahl fremhever kognitiv terapi som den desidert mest effektive og kostnadsnyttige terapiformen, mens psykodynamisk terapi beskrives i negative termer som et udokumentert og ugyldig alternativ. Påstanden understøttes av refererte studier.

Jeg har videreutdanning innen både kognitiv og psykoanalytisk terapi og lang klinisk erfaring. Som leder av et utdanningsinstitutt i psykoterapi må jeg dessuten holde meg rimelig oppdatert på forskningsfronten. Psykoterapifeltet fremstår for meg som ganske komplekst.

Alf Dahl forsvarer nytten av en medisinsk evidensbasert modell innen psykisk helsevern, der klare behandlingsanbefalinger knyttes til deskriptive diagnoser. Grunnlaget for anbefalingen er randomiserte kontrollerte studier. Dette er velegnet forskning hvis man skal studere en spesifikk teknikk eller intervensjon på et avgrenset symptom, og det foreligger her god dokumentasjon på effekten av kognitiv terapi.

I klinisk praksis ser vi imidlertid at svært mange pasienter med en symptomlidelse, for eksempel sosial fobi eller tvang, også har personlighetsproblematikk i ulik utforming. En slik komorbiditet (andre sykdommer) er dokumentert, og vi har godt teoretisk og klinisk belegg for å kunne forstå symptomenes «funksjon» i hvordan den enkelte personligheten fungerer. Personlighetsvurderingen er avgjørende for valg av terapiform. Uten tvil kan mange pasienter ha nytte av å endre negative tankemønstre og lite hensiktsmessig adferd ved hjelp av kognitiv terapi og adferdsterapi. For mange vil symptomreduksjon være tilstrekkelig for å oppnå eller gjenvinne psykisk helse. Ved tvangslidelser er eksponering og responsprevensjon effektivt og som regel et nødvendig førstevalg fordi symptomtrykket er så belastende.

Mange har imidlertid nytte av å arbeide med personlighetsproblematikk i etterkant for å forebygge tilbakefall. Angst og depressive plager har ofte grunnlag i tidlige tilknytnings- og relasjonserfaringer som kan ha nedfelt seg i ubevisste mønstre for følelsesregulering og adferd. Symptomreduksjon vil ofte være både meningsløst og utilstrekkelig.

For å kunne vurdere forventet nytte av en terapiform kreves differensiert tenkning og vurdering. De fleste fagmiljøer opererer derfor med et utvidet evidensbegrep som innebefatter en integrert forståelse av forskning innen ulike forskningstradisjoner, klinisk ekspertise og erfaring samt pasientens særegne situasjon og egenskaper. Resultater fra randomiserte kontrollerte studier sier ofte lite om hvordan behandlingen virker i praksis og overfor den enkelte pasient.

Det foreligger i dag funn fra ulike forskningstradisjoner og metastudier som dokumenterer at psykodynamisk terapi har like god effekt på en rekke psykiske lidelser som kognitiv terapi. Såkalt uspesifikke faktorer som kvaliteter ved den terapeutiske relasjonen viser seg å ha langt større betydning enn spesifikk teknikk. Fleksibilitet i tilnærming er også avgjørende. Flere studier viser at psykodynamisk terapi har spesielt god effekt på pasienter med personlighetsproblematikk. Det dreier seg her om effektmål som bedret selvfølelse, øket evne til å forholde seg til vanskelige følelser og psykiske belastninger og å fungere bedre sosialt. Behandlingen viser seg å ha mer varig effekt enn symptomfokuserte terapiformer. Enkelte studier viser også at bedring og selvutvikling fortsetter etter terapislutt. Videre dokumenteres større samfunnsøkonomisk gevinst i form av økt arbeidsevne og redusert bruk av trygder og helsetjenester. (Leichsenring 2008, Høglend o.a. 2008, Fonagy o.a. 2005, Sandell o.a. 2000.)

Faren for tilbakefall og varig uførhet presiseres innledningsvis i Folkehelseinstituttets nylig presenterte rapport om forekomsten av psykiske lidelser. De samfunnsøkonomiske konsekvensene er store, det er derfor viktig å være oppdatert på ulike behandlingsformer og å kunne vurdere ulike alternativer. Nedlatende holdninger i dette komplekse feltet er ingen tjent med.

Tove Kjersti Kjølseth

Spesialist i klinisk psykologi, leder Institutt for psykoterapi