Kan vi komme opp av diagnostikkens grøfter?

Diagnoser

Siri E. Gullestads essay «Hvorfor er jeg sånn?» i Morgenbladet 6. november har sparket i gang en viktig debatt, som synliggjør mange dilemmaer, både for dem som stiller og dem som tildeles diagnoser innen det psykiske helsevernet. Jeg tillater meg å utsi en dom over debattdeltagerne Gullestad, Alv A. Dahl, Tove Kjersti Kjølseth og Johan W. Andersen. Det er som med Dodofugl-dommen fra Alice i Eventyrland: Alle har vunnet og alle skal ha premie. Premien deles ut for vesentlige bidrag til reduksjonismens levering av biter til psykens puslespill. Jeg tar for gitt at jeg selv allerede står i tiltaleboksen.

Jeg tar som utgangspunkt at diagnoser er ment å være til hjelp for både behandler og bruker. Hva som hjelper og hvordan, kan ikke være et enten-eller, men et både-og i vår sammenheng. Hvis ikke, representerer hjelperne en utvidelse av brukernes psykopatologi og ikke et alternativ til den. Diagnoser hjelper fagfolk til å kommunisere seg imellom. De utløser rettigheter i forhold til trygdeverk og tjenestetilbud. Virkningen av det å få en diagnose kan være helsefremmende eller nedbrytende, ut ifra hvordan den som blir tildelt diagnosen fortolker betydningen av den. Enkelte brukere opplever diagnosen som en innesperring i sykerollen og et uttrykk for tingliggjøring av deres person. Det kan medføre en selvstigmatiserende og demoraliserende prosess. Andre opplever diagnosen som et kjærkomment oppklarende vendepunkt som gir håp og utgangspunkt for å ta mer kontroll over lidelsen. Hvordan veien går videre for den enkelte, kan kun ses gjennom interesse for personens førstepersonsperspektiv: gjennom dialog med vedkommende. Det kan ikke gjøres ved betegnelser utenfra i et tredjepersonsperspektiv.

Det har til nå vært for lite interesse for førstepersonsperpektivet i psykiatrien. Unntaket er tysk antropologisk psykiatri fra første halvdel av forrige århundre. Den var opptatt av at den enkeltes opplevelse av sin væren i verden ikke fullt ut kan reduseres til funn fra gruppedata. Moderne evidensbasert psykiatri bygger mer på diagnostiske kategorier basert på gruppedata. Den tilstreber et snevert evidensbegrep som devaluerer nytteverdien av funn fra kvalitative studier og historier fra enkeltpersoner. Det gir diagnoser i form av «merkelapper» den enkelte bruker ikke nødvendigvis kjenner seg igjen i eller ser seg tjent med. Det er imidlertid krefter innen psykisk helsevern i dag som i større grad ser meningen med å gå til den enkelte bruker etter retningslinjer for nyttig og meningsfull behandling. Ofte vil det være det den enkelte bruker opplever som nyttig for seg, som vil åpne veien for videre kontakt og behandling. Det gjelder særlig ved de alvorligste psykiske lidelsene, hvor nettopp personens førstepersonsperspektiv synes rammet og følgelig kunne trenge å bli synliggjort gjennom bekreftelsen som ligger i å bli spurt. Diagnosenes legitimitet som retningsgivende for behandling, er det gode grunner til å stille spørsmål ved når de brukes på psykiske lidelser.

Diagnosens beskrivende og nåtidige karakter reflekterer sjelden et kjent årsaksforhold mellom årsak til lidelsen og dens fremtredelsesform. Diagnosen sier dessuten lite om lidelsens forløp over tid. Ettersom vi vet lite om sikre årsaksforhold til de alvorligste psykiske lidelsene, kan de ofte ikke forklares, men bli forsøkt forstått i stedet. Det gjør det mer legitimt med relativistiske og konstruktivistiske tilnærminger til behandling. Det finnes ikke en riktig, men mange potensielt meningsfulle måter å prøve å stoppe eller leve med lidelsen på. Da synes en vurdering av personens funksjonsnivå og personens egen problemformulering som et bedre utgangspunkt for hjelp og behandling, enn en formell diagnose. Det er en kjent klinisk erfaring at et behandlingsforløp oftere etableres og holdes ved like dersom helsepersonell setter egne faglige ambisjoner til side, og heller bygger på hva brukeren opplever som nyttig eller meningsfylt. Det er ikke alltid en diagnose.

Leif Jonny Mandelid

Psykologspesialist ved SEPREPs utdannelse i psykoterapi ved psykoser