Diagnose: Sjenert

I 1980 skjedde det noe som fikk en dramatisk betydning, ikke bare for amerikansk, men internasjonal psykiatri. En ny amerikansk diagnostikk, DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), så dagens lys. De foregående manualene fra henholdsvis 1952 og 1968 hadde begge vært psykoanalytisk orientert og i likhet med den internasjonale sykdomsklassifiseringen ICD (International Classification of Diseases) nokså impresjonistiske. Den nye diagnostikken hadde derimot kriterier basert på deskriptiv symptomatologi.

Mens man i 1952 opererte med 94 diagnoser, hadde DSM-III 163. I DSM-IV fra 1994 er antallet økt til 201 og flere vil nok komme i den femte oversikten over diagnoser som planlegges for 2010.

Mange har pekt på at DSM-III og senere revisjoner fremmer en diagnostikk som går på bekostning av en dypere forståelse av pasientens sinn. Man får en opplisting av symptomer uten at symptomene ses i en større klinisk sammenheng. DSM-III har også fjernet både psykose- og nevrosebegrepet som var så vesentlig for mange klinikere.

Alle erfarne klinikere vil vite at angst- eller tvangslidelser til tider kan ledsages av depresjon og at overlappingen mellom angst og depresjon ofte er stor. Faktisk er blandingstilstander av angst og depresjon den mest vanlige psykiske lidelse hos pasienter som oppsøker psykiatriske poliklinikker. I DSM-III og DSM-IV ser man bort fra denne kliniske realiteten og gir pasienten flere diagnoser. En pasient med tvangssymptomer og depresjon vil således få to diagnoser i dette systemet, en pasient med angstsymptomer, hypokondri og depresjon vil kunne få tre diagnoser. Det er dette man kaller komorbiditet.

De senere DSM-diagnosene har den fordelen at de kan baseres på fenomenologiske fakta og ikke bare subjektivt skjønn. Slik kan man oppnå en mer standardisert klassifikasjon. DSM-III er prinsipielt ateoretisk og empirisk, og man tar vanligvis ikke stilling til syndromenes årsak, unntatt ved posttraumatisk stressforstyrrelse og organiske tilstander der traume og somatisk hjerneskade er sentralt.

Dagens reviderte utgave av DSM-IV er på hele 943 sider og er både i USA og andre land blitt som en psykiatrisk «bibel», ikke bare for psykiatriske avdelinger, men for domstoler, skoler og forsikringsselskap.

Man ville gjerne tro at et slikt diagnoseapparat er bygget på autoritativ forskning, men det er langt fra tilfellet. Den nye diagnostikken representerer både personlig ambisjon, ideologi og politikk. Og ikke minst er den influert av den farmasøytiske industrien.

I boken Shyness. How normal behavior became a sickness (2007) skriver Christopher Lane om utviklingen av skyhet som «sosial fobi» i DSM-III. I 1980 var dette en sjelden tilstand. Men i 1994, da DSM-IV ble publisert, var det blitt en utbredt lidelse, og diagnosen var endret til social anxiety disorder. Symptomene omfattet skyhet og blant annet angst for å spise sammen med andre, urinere på offentlig toalett, angst for å si gale ting og panikk hvis man måtte holde en tale.

Legemiddelfirmaet GlaxoSmithKline bestemte seg for å fremme sosial angst som en alvorlig medisinsk tilstand i håp om å få opp salget av Paxil, et nytt antidepressivt middel, som også skulle virke mot sosial angst. Etter at firmaet i 1999 hadde fått tillatelse fra det amerikanske Food and Drug Administration til å markedsføre medikamentet som et middel mot social anxiety disorder, satte selskapet i gang en voldsom reklamekampanje med plakater blant annet på bussholdeplasser med følgende reklame: «tenk å være allergisk for folk» (imagine being allergic to people). Salget steg til himmels. Enhver salgsagents mål er selvsagt å finne et ukjent marked og utvikle det. Det klarte GlaxoSmithKline med kampanjen for den nye sykdommen sosial fobi.

Paxil ble USAs mest solgte antidepressivum. Med en årlig fortjeneste på over to milliarder dollar hadde medikamentet tatt knekken på konkurrentene. Men salget var heller ikke dårlig i andre land. I 2001 var inntektene av salget i Japan nesten 100 millioner dollar og steg hurtig i de kommende år.

Salgskampanjen spilte på flere strategier:

• Undervis befolkningen via intervju med pasienter, leger og andre.

• Unngå å stemple Paxil som et livsstilsmedikament, fortell heller at det er et sikkert og effektivt middel mot en alvorlig invalidiserende medisinsk tilstand.

• Arbeid gjennom leger for å identifisere pasienter som kan spre det glade budskap om bedring med medikamentet.

Firmaet distribuerte også videoer til fjernsynsstasjoner med intervjuer av pasienter og leger som rapporterte om gode resultater av behandlingen med Paxil. Dessuten laget de enkle spørreskjema for leger og pasienter slik at «sykdommen» lett kunne identifiseres. På en skala fra en til fire kunne man notere sitt svar på følgende utsagn:

• Å bli kritisert skremmer meg.

• Jeg unngår å gå i selskaper.

• Å snakke med fremmede skremmer meg.

• Jeg unngår å snakke til autoritetsfigurer.

• Å skjelve foran andre er svært plagsomt.

Ved utarbeidelse av slike skjemaer lånte GlaxoSmithKline selvsagt fra bøker og artikler skrevet av spesialister på angst. Ikke minst var John Marshalls bok med tittelen Social Phobia: From Shyness to Stage Fright (New help for millions of sufferers) til god hjelp.

Nye organisasjoner og pasientgrupper fulgte i kjølvannet av DSM-III. Ved The Shyness Institute, grunnlagt av to psykologiprofessorer ved Stanford, ble forskningen konsentrert om å bedre behandlingsmetodene for social anxiety disorder. Lignende institutter så dagens lys også ved andre universiteter.

I vestlige land er årsprevalensen for sosial fobi syv til åtte prosent, livstidsprevalensen ti til femten prosent når DSM-kriterier er anvendt. Prevalens vil si utbredelse av en sykdom målt i antall syke dividert med befolkningstallet.

Det er ikke tvil om at ekstrem skyhet eller sosial fobi kan være en meget plagsom tilstand. Det finnes mennesker som ønsker kontakt med andre mennesker, men som isolerer seg fullstendig, deres angst hindrer dem i å søke selskap med andre. At disse menneskene trenger profesjonell hjelp er også innlysende. Problemet er om man er tjent med å utvide kriteriene slik at noen og hver kan få en slik diagnose.

Einar Kringlen er professor i psykiatri.