---
Les innleggene i debatten om pakkeforløp:
Likeverd på samlebånd
Bedre med pakkeforløp enn selvstandardisering
Psykiatriske behandlingspakker: Erfaringer fra Danmark
Ikke likt, men like godt
Det er greit å ta feil
Helseministerens uforstand
Psykoterapiforskningen støtter ikke pakkeforløp
Likeverdets dialektikk
Psykiatri, struktur og prosess
---
Vi erfarer, at man i Norge er i færd med at indføre pakkebehandling i psykiatrien, med inspiration fra Danmark. Vi har levet med pakkebehandling i en årrække, og har følgende kommentarer til konsekvenserne af pakker i psykiatrien, som muligvis kan inspirere debatten i Norge.
I 2013 indførte De Danske Regioner, som er ansvarlige for den offentlige sygehusbehandling i Danmark, et storstilet, nationalt tiltag indenfor ambulant behandlingspsykiatri i Danmark, da der indførtes diagnosebaserede behandlingspakker for ikke-psykotiske lidelser. Pakkerne var inspireret fra somatikens arbejde med kræftpakker, og hensigten med pakkerne var at indføre ensartet behandling til borgerne i hele Danmark af høj kvalitet. En patient i Nordjylland skal behandles på lige fod med patienten med samme lidelse i København. I samme tidsrum som pakkerne har været på banen er der blevet gennemført en udrednings –og behandlingsgaranti, så henviste patienter har haft ret til behandling – primært i offentligt regi.
LES OGSÅ kronikken som startet det hele, og Bent Høies svar.
Hvis ikke der har været et tilbud der, har patienter haft ret til et privat tilbud, financieret af det offentlige. Pakkerne, og de begræsede timetal deri, har haft den konsekvens, at de private behandlingstilbud stort set er trukket tilbage fra det private marked på grund af vanskeligheder ved at igangsætte disse kortidsterapiforløb på en profitabel måde. Så på dette umiddelbare, økonomiske plan har pakkerne været en succes. Ligeledes er der med pakkerne givet et løft til den status psykoterapeutisk behandling har i psykiatrien i Danmark. Antallet af offentlige, sygehusbaserede, psykoterapeutiske klinikker er forøget, og det er nu tydeligt for patienten selv at se, hvad vedkommende kan forvente i sit behandlingsforløb
Pakkerne består af et vist mål af behandlingstimer som patienterne kan henvises til i hver pakke, ikke som en ret, men som en ramme for behandling, fx. 29 timer til PTSD behandling, 59 timer til borderline personlighedsforstyrrelse. Patienten kan kun få henvisning til én diagnostisk pakke af gangen. I pakkerne er der rammesat forskellige interventioner: forvisitation, undersøgelse, psykoterapi, osv. Pakkerne er dimensioneret af fagfolk (fortrinsvis psykiatere og psykologer) som har været involveret i regionernes planlægning af pakkeforløb.
Kundskab om psykiatriske tilstande følger ikke de gængse naturvidenskabelige love.
I flere regioner har behandlingsressourcerne senere vist sig at være så små, at pakke timetal og -indhold imidlertid ikke kan tilbydes i fuldt omfang. Man må se i øjnene at dimensioneringen har haft et arbitrært præg, da der er meget lidt, eller ingen evidens for behandlingseffekt bag de enkelte dimensioneringer. Et udtalt ønske fra klinikere i psykiatrien har været at forske på de enkelte pakkeforløb og effekten heraf. Dette forskningsarbejde har været umuliggjort af, at pakkerne er blevet ændret flere gange, og nu findes i sin tredje version. I princippet kender vi derfor intet til behandlingseffekten, hverken på kort eller langt sigt af den behandling regionerne lægger op til. Vi læser med interesse, at den norske helseminister lægger vægt på, at de norske psykiatripakker skal være kundskabsbaserede, noget vi vil ønske velkomment. Vort forslag vil være, at man i givet fald dropper de præcise tidsangivelser i pakkerne, i det disse udelukkende må siges at være af økonomisk karakter.
Vi vil pege på, at der med de diagnosebaserede pakker har sneget sig trojanske heste med. Det store problem, som vi ser det, ved at adoptere den pakketænkning fra somatik til psykiatri, er at en psykiatrisk diagnose siger meget lidt om det enkelte individs behandlingsbehov. I somatisk medicin er man «så heldige» at kroppens tilstand almindeligvis følger fysiske, naturvidenskabelige love, hvilket i høj grad forudsiger, at når en type behandling virker på et givet fysiologisk sygdomsbillede, så vil den samme behandling med stor sandsynlighed have samme effekt på samme fysiologi. Men med psykisk lidelse forholder det sig helt anderledes og meget mere komplekst.
Så når helseministeren skriver, at pakkeforløbene skal forankres i den bedste tilgængelig kundskab, skal man gøres opmærksom på, at kundskab om psykiatriske tilstande ikke følger de gængse naturvidenskabelige love. Den kundskab man bør basere et psykiatrisk pakkeforløb på bør tage højde for humanvidenskabelig kundskab, som jo ofte drejer sig om at finde en mening i det der er problemet og ofte vil være sags/casusbaseret.
Tag for eksempel borderline personlighedsforstyrrelse (BPD). Denne diagnose stilles ud fra at patienten opflyder mindst 5 ud af 9 mulige symptomer. Dette giver 256 mulig kombinationer, blot på mulige diagnostiske billeder. 60 % af patienterne opfylder i øvrigt kriterierne for flere personlighedsforstyrrelser og endnu flere for angst eller depressive lidelser i tillæg til deres personlighedsforstyrrelse. Pakkerne anbefaler, i tråd med gældende litteratur om behandling af BPD, psykoterapi som den primære behandling til denne lidelse. Problemet er blot, at når vi taler om psykoterapi, er der ingen klare indikationer på, hvilke patienter der vil have gavn af denne type behandling eller ej. Og en psykiatrisk diagnose siger ikke nødvendigvis noget om dette. Der er andre faktorer så som motivation, alder, køn, social status, relationelle kompetencer, begavelsesniveau, funktionsniveau etc. Kompleksiteten, og «at møde mennesket hvor hun er», hører ikke hjemme i et pakkekoncept.
En anden finurlighed med pakkerne, er at et væsentligt koncept fra somatikens brug af pakkerne forsvandt i oversættelsen til psykiatrien. I en kræftpakke, monitoreres patientens behandlingsforløb kontinuerligt. Hvis patienten ikke viser den forventede progression, justeres pakkeforløb derefter. Det vil sige, at hvis en kræftsygdom ikke har fortaget sig som forventet efter tre måneder, men ligner en tilstand vi forventer efter to måneder, stilles pakken tilbage til den behandling der foreskrives i måned nummer to. En lignende fleksibilitet kommer ikke den psykiatriske patient til gode. Vi vil derfor anbefale, at man i stedet for at indføre tidsangivelser på kliniske handlinger, indfører adækvate, faglig relevante og systematiske vurderinger af progression af behandlingsforløb.
Pakkebehandling er et effektiviseringsværktøj, som admistratorerne holder øje med og overvåger konsekvensen af.
I den kliniske dagligdag har der med pakkebehandlingen indsneget sig en stor mængde administrative opgaver. Pakkebehandling er et effektiviseringsværktøj, som admistratorerne holder øje med og overvåger konsekvensen af: Der skal være kontrol med hvormange pakkebehandlinger en afdeling tager i relation til bemanding, hvor mange behandings ydelser en fuldtidsansat skal levere (i DK 20 ydelser med kontakt/uge), ventetidsstatus, antallet af ydelser uden behandling osv. som bliver indrapporteret til sygehusadministrationerne. Alt «spild» i behandlingskulturen skal bortrationaliseres, hvilket jo på sin vis er et gode. Ventelisterne til psykoterapi er stort set forsvundet. Men de efterhånden meget omfattende kontrolforstaltninger præger imidlertid det daglige arbejde – også for den almindelige kliniker – med krav om registrering, dokumentation osv., i en grad så det fylder dagligdagen og er medvirkende til at fortrænge faglige vurderinger og til at forstyrre den arbejdsmæssige og kollegiale trivsel.
Pakkerne, som skulle være effektiviserende, er blevet administrativt tunge at håndtere og tidsrøvende, og de influerer på de ressourcer som kunne være brugt til faglighed, refleksion og nytænkning. Klinikerne oplever generelt at tillid til professionel faglighed er blevet erstattet af kontrol, excelark og overvågning, som i en fabrik hvor tingene bevæger sig på et samlebånd. Der er efterhånden mange eksempler på, at psykiatriske behandlere søger væk fra regioner som i særlig grad opleves som kontroltunge, og dårlige til at håndtere en nødvendig dialog mellem faglighed/administration.
For eksempel ses der i Region Hovedstadens Psykiatri (København), en meget stor mangel på speciallæger. Klinikere føler sig ikke hørt, men overrulet af inspirationen fra markedstænkning, og mange er frygtsomme overfor potentielt autoritære træk i kulturen. Vi kan til dels følge helseministerens tanke om, at der kan være tale om mangelfuld ledelse og tilpasning af behandling efter kliniske erfaringer. Men løsningen på disse vanskeligheder kunne jo være at støtte den faglige ledelse hvor problemerne er, i stedet for at tro på en forenklet pakkeløsning.
Psykiatriske behandlere søger væk fra regioner som i særlig grad opleves som kontroltunge.
Et andet aspekt ved pakkebehandlingen er, at sprogbrugen vedrørende patienterne gradvist har ændret sig – i retning af en instrumentalisering. Blot det at kalde et behandlingsforløb for et «pakkeforløb» ændrer den grundlæggende behandlingsmæssige opmærksomhed fra forståelse og hjælp til et lidende menneske – til manipulering af en genstand som kan flyttes, forstørres eller forkortes, uden andre konsekvenser end ressourcemæssige eller effektivitetsresultater.
Der tales nu ofte om, at der bliver henvist et vist antal «cpr-numre»; det hedder ikke længere «patienter» eller for den sags skyld «mennesker». Hvis patienter skal tilbydes ekstra behandlingskontakt tales der ofte om «dobbelt-pakning», at dette får indflydelse på «kapacitetsparametre» osv. Humansproget som i behandlingssitutioner oftest indeholder empatiske sider og som kan have en emotionel forståelsesdimension er blevet erstattet af økonomiske og administrative termer, hvilket er et etisk problem som sjældent bliver belyst.
Alt i alt vurderer vi således ikke, at pakkebehandlingen i psykiatrien er entydig god eller dårlig. Virkeligheden er kompleks. Vi advarer imidlertid imod at pakkerne blot indføres som et økonomisk styringsredskab, uden den nødvendige tillid til klinikerens faglige vurdering af det individuelle behandlingsforløb. Vores erfaring med pakkerne er, at vi er inde og røre ved «hovedstolen» i behandlingsarbejdet: tillid mellem behandler patient, relationens troværdighed, forskningsmæssig rationalitet i behandlingen, et humanistisk sprog og faglig respekt for behandlernes arbejde som ikke kan erstattes af instrumentelle kontrolstrukturer.
Kære norske kolleger: Den norske psykiatri – og den psykoterapeutiske tradition – har på mange måder ofte været til stor inspiration i Danmark. Den inspiration som nu kommer den anden vej, fra pakkebehandlingens introduktion i Danmark er måske ikke ønsket, men kan evt. give anledning til at vi – og I - som klinikere hjælper politikere og administratorer og styrker beslutningerne med den faglige viden vi har. Vi må ud af en potentiel offerrolle og erkende at vi både er magtfulde og magtesløse – og at vi og I, som vi kender jer, har kapaciteten til at forhandle med den virkelighed som er udenfor det kliniske rum. Vi ser frem til at vore norske kolleger inviteres ind i dette arbejde af helseministeren.
Torben Heinskou er psykiater og overlæge i Region Hovedstadens Psykiatri.
Francisco Alberdi er psykiater og overlæge i Region Hovedstadens Psykiatri.
Henning Jordet er ledende psykolog ved Psykiatrien, Region Nordjylland.