Psykiatriens diagnoser møtes med økende skepsis. Likevel er de innbakt i regjeringens prestisjetunge «pakkeforløp». Er pasientene bedre tjent med å slippe både diagnoser og pakker? Med å kutte navlesnoren til medisinen – og helsevesenet?
Passer den medisinske modellen i psykisk helsevern? spør psykolog Gerdt Henrik Vedeler i «Passer den medisinske modellen i psykisk helsvern?» (Tidsskrift for Norsk psykologforening, 2016). Svaret hans er nei. Mens kjernen i den kroppslige medisinens diagnostikk er å avdekke objektive fakta, er psykososiale problemer «subjektive, unike, mangetydige og flytende», noe som «oppstår i språket». Slik spisser Vedeler motsetningen mellom medisinens naturvitenskapelige diskurs og humaniora, som store deler av psykologi-faget definerer seg innenfor.
I virkeligheten bidrar ikke naturvitenskap med mer enn omtrent 20 prosent av kunnskapsgrunnlaget i medisinen heller. Mange problemstillinger lar seg ikke opplyse av dens metoder. I bunnen ligger legekunsten med sin mer enn 2500-årige historie, videreført via mester-svenn-prinsippet. Innvevd i kulturen er også en holistisk og narrativ tilnærming med røtter i samme tradisjon som Vedelers egen. Han har likevel et poeng. Og det er ikke tilfeldig at utgangspunktet er diagnosen.
Begrepet kommer fra gresk: dia = gjennom, gnosis = erkjennelse. Hippokrates, legekunstens far (fra Kos, 460–377 f.Kr) hevdet at legevitenskapen måtte bygge på observasjoner og ikke spekulasjoner, beskrive den syke med utgangspunkt i den friske. Sykdom ble dermed definert som avvik fra normalen. Diagnosen har blitt de medisinske fagenes omdreiningsakse og danner grunnlaget for all medisinsk naturvitenskapelig forskning. Slik blir diagnosen også vesentlig som nomenklatur, selve grunnstenen i den medisinske fag-samtalen.
I den praktiske hverdagen er diagnosen basis for beslutninger av faglig, men også i økende grad av økonomisk art. Uten diagnose, ingen pasient, ingen behandling, og i dagens finansieringssystem, heller ingen penger, hverken for sykehusene eller for pasienten, i form av trygdeytelser. På et psykologisk plan er diagnosen legitimering av sykerollen.
Pasienter, brukere og behandlere i psykisk helsevern har kjempet lenge for sin sykdomsidentitet. Diagnosen har vært den endelige anerkjennelsen. Mange forstår lidelsen som noe som kommer «utenfra», i likhet med en lungebetennelse eller et benbrudd, som også skal kureres «utenfra». Hensiktsmessig for kroppslige lidelser. For psykiske lidelser, derimot, kan en sykerolle fungere passiviserende og hindre tilfriskning.
Fagsjef i Psykologforeningen, Andreas Høstmælingen, avskriver i «Hva er en psykisk diagnose?» (Tidsskrift for Norsk psykologforening, 2015). ikke som Vedeler diagnoser i medisinsk forstand, men innrømmer: «Vi har ennå ikke klart å identifisere en eneste psykologisk sykdom.» Ikke bare mangler de psykiske diagnosene biologisk korrelat, de kan heller ikke defineres entydig, sier hverken noe om alvorlighetsgrad eller prognose og danner ikke grunnlag for valg av behandling. Høstmælingen støtter seg til utsagnet fra Hippokrates: «Det er like viktig å vite hva som kjennetegner pasienten som har diagnosen, som å vite hva slags diagnose pasienten har.»
Man kan undre seg over myndighetenes hensikt med å tre pakkeforløp nedover psykisk helsevern.
Referansen til legekunstens far gir det hele et skinn av medisinsk legitimitet. Men Hippokrates’ utsagn må forstås i lys av hans tid: en epoke da diagnose ikke ga mening og spesifikk behandling ikke fantes. Her befinner psykiatrien seg fortsatt. Resten av medisinen er et annet sted.
For å spissformulere: I somatikken betyr diagnosen alt, hva som kjennetegner pasienten, ingenting. En diagnose er ikke ment å favne «det hele». Diagnosen er teknisk og reduksjonistisk, hensikten er ikke å utvide, men å spisse, slik at diagnosen matcher presisjonsnivået i en stadig mer spesialisert behandling.
Etter at de syfilitiske psykosene forsvant, kan vi ikke sikkert spore en eneste psykisk lidelse til hjernen. Kanskje underlig i lys av moderne hjerneforsknings nyvinninger? Når man ved hjelp av moderne billedteknologi ser hjernens dynamikk flimre over skjermen i spektakulært fargespill, er det lett å bli forført. Det er som om vi ser sjelen blinke. Lett å glemme at det kun er vekslende oksygenopptak som visualiseres.
For hver forskningsbrikke som faller på plass, åpnes først og fremst avgrunner av alt vi ikke forstår, også av hjernens normalfunksjon. Derfra til å utforske bevissthet, psyke, sinn, er som å bevege seg over til et annet kontinent. For psykiske lidelser er koblingen mot den biologiske hjernen kun fragmenter av etablert kunnskap i et vell av håpefulle, men ubekreftede hypoteser. «Dopaminhypotesen» for psykoser og «serotonin/noradrenalin-hypotesen» for depresjoner er bare to av dem.
I sin bok Cracked. Why Psychiatry is Doing More Harm Than Good (2013) beskriver Davies James hvordan den amerikanske psykiaterforeningen utviklet diagnosesystemet «DSM». Legemiddelindustrien la sterke føringer. Deres kommersielle posisjon med sugerør direkte inn i statskassene, er unik. I ettertid har arkitektene bak erkjent at systemet førte til et overforbruk av medikamenter: 20–30 prosent av den amerikanske befolkningen brukte medisiner uten at de hadde alvorlige psykiske plager. (Kirk Stuart A & Kutchens Herb (1994). The Myth of the Reliability of the DSM. Journal of Mind and Behaviour.) Da DSM-IV ble revidert i 2000, ble bipolar 2, ADHD og Aspergers syndrom introdusert. Straks oppsto epidemier av disse diagnosene. (Frances Allen (2013). Saving Normal: An Insider's Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnoses, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life.)
I den siste versjonen, DSM-5 (2013) har antallet svulmet opp fra 106 til det nærmest parodiske 400. Hva psykiatrien mangler av diagnostisk treffsikkerhet, tar den igjen i en pseudopresisering med et stadig økende antall diagnoser. Diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse kan eksempelvis stilles ved 256 unike symptomkombinasjoner. Men hele poenget med en diagnose er jo nettopp at den entydig skal kunne definere en tilstand som gir klinisk mening. (Pål Gjerden: «Flere og gale diagnoser med kriteriebasert diagnostikk.» Tidsskrift for den norske legeforening, 2015) Nye diagnoser strekker seg nå langt inn i normaliteten: sorg er ett eksempel. Derved får diagnosesystemet enda lavere kredibilitet.
Det er bare konklusjonen som mangler: Dagens diagnosesystem for psykiske diagnoser er ubrukelig. Det er diagnoser et medisinsk fag står og faller med. Og for psykiatriens del: faller.
Uten diagnoser raser psykiatriens reisverk, fra det faglige til det administrative, inkludert samfunnets fordeling av ressurser. Men kanskje mer alvorlig, fra et fagetisk ståsted: det rammer all naturvitenskapelig forskning om behandlingseffekt, enten det gjelder medikamenter eller psykoterapibehandling. Hvis diagnosene ikke er gyldige, er heller ikke forskningskategoriene det. Da kan man ikke trekke gyldige konklusjoner om det man ønsker å påvise, behandlingseffekt.
Men vi kan vel ikke bare vrake diagnosene, innvendes det: «Uten diagnoser famler vi jo i blinde?» (Paul Møller og Odd Skinnemoen. «Psykiatridebatten: Uten diagnoser går vi totalt i blinde.». Aftenposten 22.03.2017) En underlig begrunnelse i et fag som påberoper seg vitenskapelig standard, enten den er forankret i naturvitenskapen eller i humaniora.
Er det ikke mer redelig å erkjenne sannheten? Å holde seg med doble standarder, skaper en kognitiv dissonans som kan være skadelig. For det er jo ikke slik at det ikke finnes noen verdibase, klinisk erfaring eller kimen til en vitenskapelig forståelsesramme innenfor psykisk helsevern. Den er bare ikke naturvitenskapens og medisinens.
Psykisk helsevern er utpekt som neste fagfelt i helsemyndighetenes prestisjeprosjekt: «pakkeforløp». (Lasse Moe: «Vil innføre pakkeforløp for psykisk helse.» Dagens Medisin, 2015). En av utfordringene er sluttpunktet. Hvor langt inn i normaliteten skal ambisjonene for behandlingsresultater strekke seg? Når og hvordan skal man konkludere med at behandlingen eventuelt ikke virker? Og i brukermedvirkningens tidsalder: Hvem skal definere når nok er nok? (Elisabeth Swensen: «Det virker for meg». Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2016). Når det gjelder vår egen og våre næres lidelser, er vår vilje til bruke av fellesskapets ressurser ubegrenset.
Igjen koker det ned til diagnostikk. Noe av poenget med diagnoser er jo nettopp å skille sykt fra friskt. Når denne grensen blir utydelig, er det vanskelig ut fra likhetsprinsippet å avgjøre hvor mye som skal investeres i det enkelte behandlingsforløp.
Høstmælingens er trolig for taktisk til å kutte navlestrengen til medisinen, det vil si diagnostikken, helt. Psykolog Pål Kraft er mer eksplisitt i sin pragmatikk (Pål Kraft: «Motvind fra alle kanter.» Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2016). Han erkjenner at ved å slutte rekker med psykiaterne har psykologene oppnådd en nærmest unik maktposisjon innen sin gren av helsevesenet. Dessuten erkjenner han åpent et vesentlig poeng: hvor pengene ligger.
Ved å innrømme diagnostikkens begrensning bagatelliserer Høstmælingen tilsynelatende dens betydning. Er det egentlig et forsøk på å avskjære begrensningene som ligger i pakkeforløpenes struktur? Pakkeforløpene definerer både ressurser og tidsbruk. Og de har diagnosekategorier som forutsetning.
Derfor er det lett å forstå at pakkeforløp i psykisk helsevern skaper panikk. Det vil kreve enten at denne grunnleggende diskrepansen avsløres eller at faget fortsetter å stikke hodet i sanden.
Man kan undre seg over myndighetenes hensikt med å tre pakkeforløp nedover psykisk helsevern. Det kan knapt tenkes et fagfelt som i mindre grad egner seg. Kan det være et forsøk på å tvinge en begrensende struktur på et fagfelt som er i ferd med å ese ukontrollert?
Pasientgruppen er delt. Mens mange fortsatt arbeider for å få sin diagnose sidestilt med de somatiske, kjemper en grasrotbevegelse nå for å fjerne de psykiatriske diagnosene helt. De har økende støtte i fagmiljøene. Psykolog Birgit Valla i Stangehjelpa er en de mest profilerte diagnose-motstanderne. (Birgit Valla: «Begynnelse på slutten for diagnoser.» Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2016). Hun ble tildelt Psykologforeningens ærespris i 2016. Nylig gikk psykiater Trond Aarre, avdelingssjef i Førde, offentlig ut med samme budskap.
Før asylenes æra var galskapen underlagt teologer, filosofer, retts- og fattigvesenet, påpeker kriminologen Wenche Blomberg (Ole Peder Giæver: «Skildrer norsk galskap». Intervju med Wenche Blomberg. Universitas, 2015). I Norges varslet sindssygeloven av 1848 overgangen til medisinen (Lov om Sindssyges Forpleining og Behandling, 1848). Diagnostikken og behandlingen var da på samme nivå i begge disipliner. Moderne medisins mirakelreise var i sin spede emning. Om dette har vært til velsignelse sett i etterpåklokskapens lys, kan det være delte meninger om. Den mest åpenbare gevinsten har kanskje vært et økonomisk fundament.
For somatikkens mirakler nådde aldri psykiatrien. Og helsevesenet er og blir somatikken. I den grad psykiatrien har hatt som ambisjon å forankre sin kunnskapsbase i naturvitenskapen, gruses den av et ærlig blikk på diagnostikken. Dette åpner til gjengjeld for en tilknytning til humaniora. Og helsevesenet er mektig. Men det finnes andre samfunnssektorer. Kanskje på tide for psykisk helsevern å følge Blombergs råd og løsrive seg? Overlate somatikkens diagnoseideal til områder hvor det fortsatt er til nytte.
Psykiske lidelser er ikke maskinfeil som skal rettes opp. De forstås trolig bedre som livsbelastninger som på et gitt tidspunkt har blitt mer enn det enkelte individet, gitt sin sårbarhet, takler. Reaksjonen er ikke «syk», selv om lidelsen er reell. Det siste dette mennesket trenger, er diagnoser som sporer av og skygger for hjelperens omsorgsfulle blikk. Pakkeforløp kan fort bli tvangstrøyer. Tvang har faget sett nok av.
Psykisk helsevern ble faget Gud i medisinsk forstand glemte. Men den som Gud glemmer, får til gjengjeld frihet til å følge sin egen vei.
Marianne Mjaaland er psykiater og forfatter.