---
Les innleggene i debatten om pakkeforløp:
Likeverd på samlebånd
Bedre med pakkeforløp enn selvstandardisering
Psykiatriske behandlingspakker: Erfaringer fra Danmark
Ikke likt, men like godt
Det er greit å ta feil
Helseministerens uforstand
Psykoterapiforskningen støtter ikke pakkeforløp
Likeverdets dialektikk
Psykiatri, struktur og prosess
---
Erna Solberg og helseminister Bent Høie vil innføre «pakkeforløp» i psykisk helsevern. Det betyr i praksis standardisering av diagnostikk og behandling. Høyre er for det første inspirert av pakkeforløp i kreftomsorgen: «Vi vet dette vil virke, fordi vi har allerede startet med det samme innen kreftomsorgen,» skriver statsministeren på sin blogg 14. august. For det andre er regjeringspartiet inspirert av Danmark som siden 2012 har hatt pakkeforløp i psykiatrien. Her har de for eksempel avsatt 15 timer i angstpakker, 18 timer i depresjonspakker og 59 timer i emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse-pakker. Maksimalt.
Målene virker gode: Mindre ventetider og «mer helse for hver krone». Noe som kalles «uønsket variasjon» skal bort fra psykiatrien og erstattes av «ensartethet». Danske myndigheter selger inn pakkeforløpene som «likeverd» og «likeverdig behandling». Vi finner igjen retorikken hos Høyre som lover at hver enkelt nå skal behandles like godt. På Solbergs blogg heter det: «Vi skal skape pasientens helsetjeneste. Da må vi ha et system som er bedre tilpasset pasientene og deres behov. Derfor vil vi ta et radikalt grep for å gjøre utredningen og behandlingen av psykisk syke pasienter raskere, bedre og mer forutsigbar: Vi skal innføre pakkeforløp innen psykisk helse.»
Her settes tidstypiske tanker på spissen: Personlig tilpasning og kvalitet – gjennom standardisering og effektivisering.
Vi jobber i allmennmedisin, som i sin kjerne skal behandle hele mennesker over tid. Problemene med pakkeforløpene kan illustreres ved hjelp av to pasienthistorier. Vi tenker oss to kvinner i tyveårene, som begge har fått diagnosen anoreksi. Historiene deres er basert på innleggene til to av de førende stemmene i sommerens Skårderud-debatt, Hilde Sandvik (debattredaktør i Bergens Tidende) og Linnea Myhre (forfatter og blogger). Skårderud-debatten og pakkeforløpene kretser etter sårt syn rundt flere av de samme spørsmålene.
For oss er anoreksi og symptomene sykdommen fører med seg et uttrykk for en større, manglende mestring i livet. De unge kvinnene er ulike, med ulike historier og ulik kontekst og sykdommen arter seg ulikt hos de to. Hilde og Linnea henvises begge til en psykiatri som vi tenker oss er lagt opp etter danskenes maler for pakkeforløp. «Spiseforstyrrelser» utløser her en pakke på 29 timer. Det systemet pasientene våre møter hviler, slik vi ser det, på tre premisser: 1) Sykdom er en isolert, standard «ting», 2) pasienter kan behandles som gjennomsnitt og 3) behandlingen organiseres etter en industriell logikk.
Det kunne virke som om Hilde Sandvik anser Skårderud som representant for den dominerende trenden i verdens psykiatri. Men det er tankegangen hun selv fremmet som dominerer.
For det første hviler tanken om at man kan standardisere behandling i pakkeløp på en tro på at hver diagnose reflekterer en klart avgrenset sykdom eller «ting», gjerne knyttet til en spesifikk kroppsdel eller årsak (litt som kreft), som er ganske lik eller standard i hvert tilfelle. Å forstå et menneskes problem blir å gjenkjenne og isolere denne standardtingen. Hvis pasienten tilfredsstiller et gitt kriteriesett med symptomer og funn, tenker man her at hun «har» en slik konkret sykdom. Denne reduksjonistiske tankegangen nådde psykiatrien for fullt på 1980-tallet med diagnosemanualene DSM-3 og ICD-9 og har i dag sterk innflytelse på alt som gjøres innen psykisk helsevern.
Pakkeforløpets flowchart a la Danmark gir Linnea og Hilde én time til medisiner, én til såkalt KRAM (Kosthold, Røyk, Alkohol, Mosjon), to til ernæring, tre med pårørende, to med fastlegen, to til «tilbakefallsbeskyttelse» og to til avslutning samt én til psykometri, det vil si måling med spørreskjemaer på slutten. 15 timer er satt av til samtalebehandling. Et pakkeløp krever forutsigbarhet i alle ledd og faste rammer for valg av terapi.
Hva anses som best behandling for den enkelte? Troen på at menneskelig lidelse kan deles opp i isolerte sykdommer passer ideelt til neste lag i tankegangen: Såkalt evidensbasert medisin (EBM) og evidensbasert praksis. Dette går ut på å forske på grupper med mennesker som man tenker har samme «ting», måle hvor stor effekt ulike behandlinger har – i gjennomsnitt – mot denne tingen, og så anvende det som kommer best ut etter visse kriterier som noe som er generaliserbart overfor hele gruppen.
Denne strategien favoriserer behandling som kan standardiseres, for eksempel piller, fordi slik behandling er lettest å forske på. Det forutsettes at alt vesentlig kan måles, og ikke minst: Bare det som kan måles teller. Det som slik «bevises» å være «beste praksis» nedfelles i styrende retningslinjer for denne sykdommen-som-isolert-ting.
Det vi har beskrevet til nå er ikke nytt, men det passer svært godt til det nye ved pakkeforløpene: Det man nå har definert som «beste behandling» for hver enkelt diagnose kobles til en industriell logikk og systemer fra næringslivet slik at den strømlinjeformes som på et slags samlebånd. Danskene anvender for eksempel lean-modellen, utviklet av Toyota for å kutte bort all uønsket variasjon, det vil si alt ved produksjonen en tenkt kunde ikke er villig til å betale for.
Hvis en sykdom er en standard ting, så kan den også lett ses som en slags avgrenset etterspørsel på leting etter en spesifikk fix. Og hvis en behandling er opplest og vedtatt best for denne, så kan den få en spesifikk prislapp og ordnes i en pakke. Slike pakker kan enkelt knyttes til rettighetstenkning og pasienten som konsument. Hun kan like gjerne kreve sin pakke levert av private tilbydere. I det hele tatt: Det Høyre fremstiller som «Nye ideer, bedre løsninger», kommer ikke egentlig fra Danmark. USA har hatt standardiserte behandlingsløp i psykiatrien siden 1990-tallet, blant annet som en del av såkalt managed care der ulike styringsverktøy benyttes for å kutte kostnader.
La oss si at Linnea og Hilde i sine pakkeforløp får tilbud om kognitiv atferdsterapi – en behandlingsform som er veldokumentert, men som også kanskje velges fordi den passer bra i standardopplegg da den kan være kortvarig, er mindre kontekstavhenging enn andre terapiformer og fordi den er skjematisk bygget opp med integrert effektmonitorering.
Etter 29 timer i «Spiseforstyrrelsespakken» har pasientene våre ulike erfaringer. Hilde er positiv. Hun skriver debattinnlegg hvor hun fremmer et syn på spiseforstyrrelser som noe som kan reduseres til en isolert størrelse, en tvangslidelse, som «ikkje hadde noko med identiten min å gjere» (Bergens Tidende 03.07). Hun synes i dag å se målbar behandlingeffekt som viktigste verdi ved terapi: «Virker det eller virker det ikke? Det er målestokken» (Morgenbladet 10.07). Hun er negativ til psykiater Finn Skårderud, som hun mistenker å drive med uønsket variasjon i sin behandling av spiseforstyrrelser. Uten å bruke ordet oppsummerer Hilde tankegodset bak pakkeforløpene.
Tanken om sykdom som isolerte ting passer bedre til noen tilstander og pasienter enn andre.
Det kunne virke som om Hilde Sandvik anser Skårderud som representant for den dominerende trenden i verdens psykiatri. Men det er tankegangen hun selv fremmet som dominerer. Skårderud er en sjelden fugl. Skal man være maktkritisk, bør man se nærmere på for eksempel pakkeforløpene. Her blir det ennå mer tydelig at makten ligger hos dem som definerer hva som skal stå i diagnosemanualene og standardiseres som ensartet beste diagnostikk og behandling for alle og hva som skal ses som avvik. Har ikke psykiatere føyd seg etter retningslinjene før, så skal de i alle fall det nå.
Vi kan forstå Hilde Sandvik. I Danmark er også mange (men ikke alle) fornøyde med pakkeløpene. Det kan ha flere årsaker. Tanken om sykdom som isolerte ting passer bedre til noen tilstander og pasienter enn andre. Det kan gjøre problemet mer håndgripelig. Hilde Sandvik gir for eksempel uttrykk for at det kan være overveldende å forholde seg til noe så komplekst som at problemet har med person og kultur å gjøre. Et sterkt strukturert system kan også virke fokuserende og paradoksalt nok frigjørende – tenk bare på militæret.
Standardisering kan i beste fall gi beste mulige gjennomsnittsbehandling. «Bunnlinja heves»: Terapeuter og ulike behandlingsteder som faktisk driver helt tilfeldig standardises og blir ikke like dårlige som før. Sagt på en annen måte: Hvis du er en behandler uten mellommenneskelig innsikt, er standardisert behandling din greie. Du gjør som i oppskriften – og kaller det vitenskapelig.
Når mennesker lider og psykisk helsevern fungerer dårlig, kan også hva som helst oppfattes som en forbedring. Det er dessuten slik at mange pasienter i dag har tatt til seg det industrielle helsevesenets idealer og syn på lidelse. Mange forventer og etterspør effektivitet og enklest mulige løsninger, og pasientgrupper er selv sterke pådrivere for at deres egne problemer tingliggjøres. Både den kanadiske forskeren Michael Kekewich og en artikkel i magasinet The Atlantic («The problem with satisfied patients») har nylig påpekt at faglig kvalitet og pasienttilfredshet ofte sammenblandes, men ikke alltid er sammenfallende.
Det må understrekes at danskene ikke har hatt noen grundig, selvkritisk evaluering av pakkeforløpene, og pakkeforløpene har i seg har heller ikke vært vurdert forskningsmessig. I sum tenker vi uansett at mye av det positive danskene har erfart, for eksempel mindre ventetider, forutsigbarhet og at behandlerne lettere kan kreve et visst antall timer for sine pasienter, er noe som hadde vært mulig uten pakkeløp. Det er synd hvis pakkeløp må til før familie og fastlege involveres. Spesielt i lys av den dehumanisende nissen som følger med på lasset.
For Linnea opplevde ikke sin pakke som noe godt. Hun visste hele tiden at det var slutt etter 29 timer. Tilliten trengte kanskje en relasjon som kunne vare og hun ble skremt av effektivitetspresset? Som svar til Hilde Sandviks innlegg ble hun intervjuet om sine erfaringer med kognitiv terapi og en mer effektivitetsdrevet og standardisert psykiatri: «Det var mye fokus på vekt, det var veiing hver dag. Jeg fikk mest lyst til å gjøre akkurat det motsatte av hva de ba meg om. Til slutt sluttet jeg å dukke opp til timene, det gikk for fort, jeg ble for presset. Det ble ikke en utveksling.»
Å bli møtt som menneske, ikke som ting, er viktig for de fleste av oss. Psykiatriske poliklinikker kan i dag bruke opp mot halvparten av tiden på standardisert spørreskjemadiagnostikk. Tilbakemeldingene vi får begynner også å bli «standard». «Når skal de snakke om mitt problem?» spør pasientene oss.
Ikke alt vesentlig ved terapi er lett å fange i spørreskjemaer og måle.
Det er grunn til å understreke at alle de teoretiske forutsetningene bak pakkeløpene er forenklinger. Menneskelige lidelser er ikke isolerte ting, men ekstremt komplekse prosesser som er vevd inn i livet på alle plan. Bent Høie har selv sagt at helse er mestring. Det finnes ikke pakke for det. Pakkeforløpene kommer faktisk på et tidspunkt der psykiatrisk forståelse er i endring. USAs Nasjonale institutt for mental helse (NIMH) har for eksempel forkastet det diagnosesystemet som pakkeløpene nå skal baseres på, og arbeider med et nytt system som i noen større grad er ment å favne lidelsenes kompleksitet.
Mennesker og deres lidelser er heller ikke noe gjennomsnittlig. Det var «likeverdig behandling», som ikke passet Linnea Myhre. Og kanskje mest kontroversielt: Ikke alt vesentlig ved terapi er lett å fange i spørreskjemaer og måle. Det at en behandling er kvantitativt mer effektiv garanterer heller ikke at den er det etisk beste valget eller reflekterer den beste forståelsen av den enkelte.
Det er også veldokumentert at behandlingsrelasjonen i seg selv er viktig for forløpet. Hva skjer med denne når behandling standardiseres? Hva skjer med terapeutenes selvbilde og gnist? Pakkeforløpene representerer en reduksjon av fagfolks autonomi, og når behandleren vingeklippes som aktør, er det er heller ikke noe sterkt incentiv for særskilt innsats eller kreativitet i møte med mennesker. «Kvalitet» og «ensartethet» er ikke synonymer. Når man «hever bunnlinja» ved standardisering, risikerer man også å senke nivået hos spesielt flinke, kreative og engasjerte fagfolk slik at det blir del av det samme gjennomsnittet. Til de kanskje slutter. Så måler du hva de som er igjen får til best. I snitt. Og kaller det «beste praksis» og «likeverdig».
Linnea Myhre fant veien til Finn Skårderud som i dag har gått til det private og opprettet institusjonen «Villa Sult». Toyota ville nok kalt en del av det som skjer her spilltid, men som allmennmedisinere ser vi likevel håp her. Helseproblemer kan ha mange årsaker; mennesker mange veier til mestring.
Hilde Sandvik fortalte i sommer for eksempel om den gangen hun fortalte Finn Skårderud om sine problemer mens han signerte bøker på Bokbadet. Hun opplevde at kjendispsykiateren ikke var interessert og at han brukte problemene hennes som råstoff for en det hun opplevde som en romantisering av spiseforstyrrelser. For henne ble denne negative erfaringen likevel et terapeutisk lykketreff. «Det eg driv med», erkjente hun, «er ikkje kunst, men eit traurig liv» (Bergens tidende 03.07).
Det er dette vi er bekymret for: Både for hjelperne og den som skal lære å mestre sitt liv kan det være mange veier til Rom. Tankegangen bak pakkeløpene tilsidesetter tankene om at menneskers mest komplekse lidelser kan ha ulike, uforutsigbare og høyst personlige løsninger, at de kan fortolkes på ulike måter og at forståelse og behandling innebærer viktige verdispørsmål ved siden av effektivitet. Stegvis er det som skulle være et helende mellommenneskelig forhold endret til et standardisert samlebåndsforløp.
Stegvis er det som skulle være et helende mellommenneskelig forhold endret til et standardisert samlebåndsforløp.
Hvilket signal sender det til lidende mennesker og samfunnet for øvrig? Når mennesker som hjelpende aktører dikteres av standardoppsett er det selve ideen om hva det vil se å hjelpe det handler om. Hippokrates, den vestlige medisinens grunnlegger, sa: «Det er viktigere å vite hvilken person som har en sykdom enn å vite hvilken sykdom personen har.» Spesielt er vi bekymret for de svakeste pasientene med mest sammensatt, vanskelig definerbar og behandlbar problematikk, for eksempel ruspasienter, som i motsetning til mer ressurssterke kan ha vansker med å nyttiggjøre seg pakkeløpene.
Å til en viss grad isolere og redusere virkelighetens kompleksitet til noe håndgripelig og å standardisere er kjerneaktiviteter ved profesjonell virksomhet. Men det er også fleksibilitet. Reduksjonistiske, faglige grep som å se sykdommer som isolerte standardting og å følge gjennomsnittsforskning, skulle i beste fall være nyttige forenklinger. Men pakkeforløpene knesetter dem som noe det er svært vanskelig å vike fra i hvert enkelt tilfelle.
Helseminister Høie bedyrer at pakkeforløp betyr skreddersøm for det enkelte hele menneske. Vi får ikke det til å henge helt sammen. Tenker han å standardisere fleksibilitet? «Alle kan ikke møtes likt …» skriver Høyre i sin politiske reklame. Men kan standardisering bety annet enn at folk møtes likere? «… men alle skal kunne møtes like godt,» fortsetter partiet. Vel. Vi ser en tvilsom omdefinering av kvalitet for den enkelte og det positivt ladede ordet «likeverdig». Alt som ikke er ensartet etter visse vitenskapelige standarder og retningslinjer er tilsidesatt som «ikke evidens», «tilfeldig», «uønsket variasjon» – eller «ikke likeverdig».
Det minner om det forfatteren George Orwell i boken 1984 kalte nytale: Krig er fred, frihet er trelldom, samlebånd er likeverd. Det virker underlig at et slikt utspill kommer fra en regjering som sier de vil sette individet i fokus og jobbe for en pasientsentrert helsetjeneste. Forstår Solberg og Høie hva de gjør? Eller ligger det skjulte baktanker bak de pene ordene?
Hva er kjerneverdiene bak pakkeløpene? Kontroll! Kontroll på fagfolk og et system man ikke opplever å ha kontroll på, kostnadsreduksjon og effektivitet, effektivitet, effektivitet. Men når løsningene man tilbyr på samlebåndet allerede er definert som «beste praksis» og målbar effektivitet er ensbetydende med kvalitet, er det lett å fremstille det som likeverd på samlebånd.
Henrik Vogt er lege og stipendiat ved Allmennmedisinsk forskningsenhet ved NTNU
Andreas Saxlund Pahle er fastlege ved Bolteløkka legesenter i Oslo.
Takk til professorene Linn Getz, Irene Hetlevik og Anna Luise Kirkengen ved Allmennmedisinsk forskningsenhet, NTNU, samt professor i psykologi Tor-Johan Ekeland ved Høgskolen i Volda for verdifulle innspill.