Med rett til å psykemelde

Myndighetene åpner for at psykologer skal kunne sykemelde, men omgår spørsmålet om hvordan man kan sikre en rimelig og rettferdig sykemeldingspraksis. Vi trenger kunnskap og debatt om det normative, skjønnsmessige grunnlaget for fordeling av offentlige ressurser generelt og i form av sykelønn spesielt.

I nok et forsøk på å redusere sykefraværet, denne gangen i forbindelse med psykiske lidelser, blir sykemeldingsoppgaven forsøkt fordelt mellom flere aktører i helsevesenet. Fra 2009 blir det igangsatt en forsøksordning i Telemark og Akershus som gir psykologer rett til å sykemelde pasienter for opptil 26 uker.

Vi mener det er på tide å stille spørsmålet om en nedgang i sykefraværet er den eneste og viktigste indikator på hvor godt sykemeldingsordningen fungerer. Det må komme en politisk avklaring av hva som representerer en rimelig sykemeldingspraksis før sykemeldingsansvaret permanent delegeres til flere aktører. I henhold til høringsnotatet fremstår ordningen som et pragmatisk grep kun for å redusere sykefraværet, snarere enn et prinsipielt velfundert tiltak for å styrke en demokratisk velferdsstats sykemeldingsordning.

Det legemeldte fraværet med henvisning til psykiske lidelser utgjorde første kvartal i 2006 17,1 prosent av det totale fraværet. Når Arbeids- og inkluderingsdepartementet antar at denne kategorien sykefravær er for høy, signaliseres det samtidig at det legemeldte fraværet ikke korresponderer med et reelt behov for sykemelding, og at vi dermed har en uønsket bruk av offentlige ressurser. Det kan virke paradoksalt at Departementet for å redusere dette fraværet nå skal gi flere retten til å sykemelde med henvisning til psykiske lidelser, ettersom man kan anta at den samlende summen av sykemeldinger dermed vil stige. Begrunnelsen er imidlertid at psykologer har et større register av tiltak å spille på for å få psykisk syke tilbake i jobb. Når psykologene får selvstendig ansvar for pasientbehandlingen, er hypotesen at dette fører til færre og kortere sykemeldinger.

Vi ønsker å peke på noen grunnleggende problemer knyttet til bruk av skjønn ved den eksisterende sykemeldingspraksisen som nå også påføres sykemeldende psykologer. Vårt forslag er at forsøksordningen likevel kan benyttes konstruktivt for å belyse de institusjonelle forholdene som påvirker sykemeldingsbeslutningene samt de skjønnsmessige grunnene helsepersonell i praksis baserer sine beslutninger på. Legges forholdene til rette, kan forsøket inngå i en prosess som har til formål å videreutvikle en rimelig og rettferdig sykemeldingspraksis som ikke primært evalueres i forhold til kvantitative mål på fravær.

Norges helselover og forskrifter er basert på et holistisk sykdomsbegrep som innebærer at retten til forsvarlig helsehjelp inkluderer både objektivt observerbare medisinske tilstander og subjektivt rapporterte lidelser, inkludert psykiske lidelser. Samtidig er loven streng med hensyn til at det kun er medisinske, og ikke økonomiske eller sosiale årsaker, som gir grunnlag for sykemelding. Imidlertid er grensene for når en jobbkonflikt eller en sorgreaksjon utløser psykiske tilstander som legitimerer arbeidsuførhet, ikke entydige.

Legene er tilkjent vide skjønnsmessige fullmakter. De står fritt til å definere det prinsipielle grunnlaget for når man med henvisning til psykisk lidelse kan utløse offentlige ressurser. Det er opp til legen å avgjøre hvorvidt sykemelding er riktig løsning når pasienten opplever det som en psykisk belastning å gå på jobb, enten opphavet til tilstanden er jobbrelatert eller skyldes forhold i privatlivet. Diagnosekriteriene for lettere psykiske tilstander er tøyelige i henhold til skjønnmessige vurderinger på måter somatiske diagnoser ikke tillater.

En vurdering av behovet for sykemelding må basere seg på pasientens egen tilstandsbeskrivelse, og på oppfatninger om hvor langt pasienten bør kunne strekke seg. Legers, og nå psykologers, skjønnsmessige oppfatning av hva som bør forventes av den enkelte pasient, henger også sammen med deres individuelle forståelse av formålet med sykelønnsordningen: Bør den anvendes for å jevne ut urettferdig fordeling av uheldige omstendigheter for pasienter som i en periode sliter med å gå på jobb når situasjonen ikke fanges opp av andre velferdsordninger?

Vi vet lite om hvilke premisser legene faktisk legger til grunn når de på bakgrunn av individuelle politiske og moralske oppfatninger fordeler offentlige ressurser. Men forskning utført ved Høgskolen i Oslo viser at når det gjelder uføretrygd, varierer legers vurdering av ett og samme tilfelle. Det vil alltid hefte vilkårlighet ved beslutninger som i stor grad må begrunnes skjønnsmessig. Dermed undergraves prinsippet om likebehandling som styrende norm for en rettferdig fordeling av velferdsgoder generelt, og sykemeldinger på basis av lettere psykiske lidelser spesielt.

Videre viser studier utført ved Rokkansenteret at allmennleger ofte gir etter for press fra pasienter til å sykemelde, selv når legen finner dette urimelig. Dette er et annet aspekt ved vilkårligheten i denne typen beslutninger, en vilkårlighet som minsker sannsynligheten for likebehandling. Så lenge de normative grensene for sykelønn i konkrete situasjoner ikke er avklart, er det heller ikke klart hvem som har moralsk autoritet til å avgjøre hva som er rimelige beslutninger i gråsonesituasjoner.

Både leger og psykologer vil nå fatte beslutninger på bakgrunn av 1) et rigid, men generelt regelverk, 2) tøyelige diagnosekriterier, 3) utstrakte skjønnsfullmakter og 4) pasienters forventninger. For å sikre likebehandling trengs en kvalitetssikring av den profesjonelle skjønnsutøvelsen, og dette må innebære en politisk avklaring av hvordan de institusjonelle spenningene skal håndteres. Er det ønskelig at de profesjonelle har så stort rom for skjønn? Trenger vi nye velferdsordninger, som for eksempel utvidet rett til velferdspermisjon?

For å gi velbegrunnede svar på disse spørsmålene trenger vi empirisk forskning som kan kaste lys over konkrete erfaringer fra sykemeldingspraksis. Forsøksordningen gir her en gylden sjanse til å innhente informasjon det ellers er vanskelig å få tak i. Psykologene som deltar i forsøket kan for eksempel levere et anonymisert «tilleggsregnskap» for hver enkel sykemelding, der de redegjør for de konkrete grunnene til sykemeldingen. Tilsvarende bør hentes inn fra et utvalg leger. Dette materialet kan analyseres og brukes som grunnlag for en offentlig, opplysende debatt om hva vi som helsepersonell og pasienter med rimelighet bør forvente oss av sykemeldingsordningen.

En offentlig diskusjon vil ikke bare løfte opp og synliggjøre et beslutningsgrunnlag som så langt har vært mørklagt. Gjennom demokratiske prosesser kan det også utvikles retningslinjer som tilfører sykemeldingsordningen legitimitet, reduserer vilkårlighet og styrker likebehandlingsprinsippet i sykemeldingspraksisen.

Kristine Bærøe er filosof og PhD-kandidat ved Universitetet i Bergen. Benedicte Carlsen er antropolog og forsker ved Rokkansenteret i Bergen.